,Click to edit Master text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,COMPANY LOGO,Click to edit Master title,Company,LOGO,Click to edit Master text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title,医院感染质控员会议,2015,年,4,月,医院感染质控员会议2015年4月,会议主要内容：,一、,2014,年院感工作汇报及,2015,年重点工作（及存在问题分析）,二、院感三级管理体系，进一步明确监控医生及护士的职责,三、关于医院感染漏报,四、医务人员手卫生正确率和依从性,2,会议主要内容：一、2014年院感工作汇报及2015年,2014,年院感主要重点工作汇报,质量控制：,每月将质控考核结果汇总上报，奖罚分明，,1-10,月全院各科室共扣除绩效考核,114,分，奖励,4850,元,；,每天对报告的感染病例、入院后体温超过,38,的住院患者逐一进行审核。,1-10,月共查阅上报感染病例,512,例，审核、追踪体温超过,38,的患者病历,1808,份。,3,2014年院感主要重点工作汇报质量控制：每月将质控考核结果汇,质控检查中常出现的问题,1,、,医院感染管理手册填写问题：手卫生依从性计算有误；医院感染病例记录与院感办不相符；每月小组活动存在应付现象，未学习法规、标准也未按近期疫情学习相关传染病防控知识，或者对本月院感病历数骤增分析原因、商讨对策；质控医生及质控护士应每月对全科医院感染相关工作进行一次自查，记录存在问题，对存在问题的原因进行分析，并提出整改措施，随后还需对整改后情况进行追踪。,4,质控检查中常出现的问题1、医院感染管理手册填写问题：手卫生依,2,、当物体表面被患者体液、血液、分泌物、排泄物污染，应先用含氯消毒液覆盖,10,分钟后，用软纸擦掉（扔医疗废物桶），再用抹布或拖布擦拭。,5,2、当物体表面被患者体液、血液、分泌物、排泄物污染，应先用含,3,、个别科室每日上午配液时将碘伏棉球或棉签浸泡后，放在敞开的容器内；（见下图）,仍有一个注射器用于数瓶液体的配置的现象；（见下图）,个别科室仪器和设备未每日清洁、消毒。,6,3、个别科室每日上午配液时将碘伏棉球或棉签浸泡后，放在敞开的,7,7,明显三处违规：,1,、配液后注射器未及时撤除；,2,、将碘伏浸泡后备用（瓶口消毒），浸泡碘伏容器为药品的盒，非清洁、消毒。,3,、治疗盘暂作为医疗废物暂存点，二次处理易职业暴露，并且洁污交叉。,8,明显三处违规：8,4,、个别病房无医疗废物收集盒；盛装的医疗废物不得超过包装物或者容器的,3/4,。个别科室锐器盒未加盖，有时过满；个别科室医疗废物袋未有效封口；包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。,9,4、个别病房无医疗废物收集盒；盛装的医疗废物不得超过包装物,5,、个别科室医护人员尤其是医生，对医院感染知识的学习不够，参加培训、考试不积极主动。,6,、职业防护方面：手术室的花帽不允许戴出手术室，其他科室人员不得戴手术室花帽；手术衣裤不得穿出手术室；规范佩戴口罩。应落实针刺伤防护的各项措施。,7,、手卫生正确率及依从性不够，干手纸用完应及时添加；不得使用肥皂洗手（因无法保证肥皂干燥）。,10,5、个别科室医护人员尤其是医生，对医院感染知识的学习不够，参,各类监测,2014,年,1-10,月共发生院感病例,512,例，,546,例次，感染发病率,2.09%,，感染例次率为,2.23%,。,2014,年,3,月完成现患率调查，应查病例数,927,，实查,926,，实查率,99.89%,，感染,27,人，感染率,2.9%,；与全疆院感质控中心提供的疆内同级医院数据相比较，各项数据相符。,11,各类监测2014年1-10月共发生院感病例512例，546例,按照,三级综合医院评审标准及细则,的要求，制定了对重点环节、重点人群、与高危险因素的监测计划并落实：,ICU“,三管”监测：,使用中心静脉导管病人,日数,1542,，导管相关血流感染,15,例，千日感染率为,9.73,；,使用呼吸机病人,日数,1765,发生呼吸机相关肺炎,14,例，千日感染率为,7.93,；使用留置导尿管病人,日数,2436,，导尿管相关尿路感染,5,例，千日感染率为,2.05,。,中心静脉及呼吸机相关感染较去年同期的,12.61,和,12.63,均有所下降，但,导尿管相关尿路感染较去年同期略有上升。,12,按照三级综合医院评审标准及细则的要求，制定了对重点环节、,手术风险评估：,对,1-10,月,3948,例手术,NNIS,分级分析，感染率为,0.15%,。,2014,年,9,月已制定手术风险评估方案，并实施中,，已召开两次风险评估例会。,多重耐药菌：,对多重耐药菌医院感染控制有监管与改进，,1-10,月细菌室共检测出,684,人,1543,株多重耐药菌，排名前五位的多重耐药菌分别是：大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。院感办进行隔离措施督查,390,人，占,57%,，监管防控措施合格率为,98%,。,13,手术风险评估：对1-10月 3948 例手术NNIS分级分析,细菌学监测：,医务人员手,90,件，合格,63,件，合格率,70.0%,；,物体表面,81,件，合格,67,件，合格率,82.7%,；,使用中消毒液,50,件，合格,49,件，合格率,98.0%,；,各类内窥镜,28,件，合格,26,件，合格率,96.3%,；,压力灭菌器生物监测,30,件，合格,30,件，合格率,100%,；,清洗后器械物理监测,50,件；,空气,23,间（,109,平皿），合格率,91.3%,；,监测紫外线灯管,559,支，合格率,96.6%,，不合格,19,支，均已及时反馈科室护士长，进行更换。,污水检测情况：每季度进行大肠菌落数检测，每季度和每半年进行沙门氏菌和志贺氏菌检测；,统计医疗废物：,1-10,月共计,79047.4,公斤。,14,细菌学监测：14,加强清洁、消毒、灭菌及隔离的督导工作；每季度对消毒药品和器械使用效果及资质进行核查，,2014,年,6,月在设备科及纪检的组织下，已对我院消毒药剂重新进行招标，以保证产品合格、有效。对使用中的空气消毒机、生物安全柜、腔镜储镜柜等已要求医工科督促厂家每半年进行一次维护和维修，,也请科室提请医工科及时维护。,职业防护：,1-10,月发生职业暴露,25,例，较,2013,年增加,2,例；,2014,年发生职业暴露以护士及实习护士发生比例较高，共,16,人，占,65%,，医师,7,人，保洁员,2,人,。,15,加强清洁、消毒、灭菌及隔离的督导工作；每季度对消毒药品和器械,2015,年主要工作,继续巩固等级医院评审以来医院感染取得的成绩，运用,PDCA,管理工具，加强对手术风险、重点科室、重点人群、危险因素的评估工作；加强对多重耐药菌防控工作；提高手卫生正确率及依从性；完善各项监测项目；修订制度、流程；完善质控考核评价标准；完成预防与控制医院感染行动计划实施方案,（,2012-2015,）,的各项工作任务。,16,2015年主要工作继续巩固等级医院评审以来医院感染取得的成绩,医院感染管理组织机构（三级组织结构及其作用）,医院感染管理委员会,临床科室医院感染管理小组,降低医院感染发生率,监控医生,监控护士,决 策,督 导,落 实,医院感染管理科,17,医院感染管理组织机构（三级组织结构及其作用）医院感染管理委,医院感染管理小组职责,1,、制定本科室医院感染管理制度，并负责具体落实。,2,、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监督。,3,、按要求对医院感染病例进行登记及上报。,4,、督促疑似或确认医院感染病例留取标本，进行细菌学检验和药敏试验。,5,、监督检查本科室抗生素使用及手卫生执行情况。,6,、组织和参加有关医院感染相关知识的学习培训。,7,、督查无菌操作执行情况，做好本科室保洁人员、陪护人员、探视者的宣教等工作。,8,、配合院感办做好各项监测工作及现患率调查工作。,小组每月活动一次：包括院感知识学习、院感病例讨论；手卫生依从性、质控检查等，对存在问题应进行真实分析、有效整改和评价。,18,医院感染管理小组职责 1、制定本科室医院感染管理制度,院感质控医生职责,1,、在科主任、护士长和医院感染管理科专职人员指导下开展工作。,2,、负责督查医生抗菌药物的合理应用、无菌操作及手卫生执行情况。,3,、负责督查医生发现医院感染病例、疑有医院感时，及时做细菌培养及药敏试验等必要的检查，以明确诊断、及时报告。,4,、定期分析医院感染情况，并向科主任汇报。,5,、发现医院感染暴发流行时应立即报告院感办，并协助做好流行病学调查，积极采取控制措施。,6,、负责组织本科室人员参加院内院感培训，负责本科室人员医院感染知识的宣传教育。,7,、协助药剂科、院感办、细菌室做好抗菌药物合理使用及耐药菌管理工作，对医院感染管理工作提出意见和建议。,8,、配合院感办人员做好每年一次的现患率调查工作。,19,院感质控医生职责 1、在科主任、护士长和医院感染管理,院感质控护士职责,1,、在护士长及院感办专职人员的指导下开展工作。,2,、负责本科室医院感染病例监测及资料的收集，并及时记录。,3,、负责督查无菌操作及消毒隔离工作质量及手卫生执行情况，发现问题及时解决，把好质量关。,4,、发现疑似医院感染暴发时应立即反映，并协助专职人员做好流行病学调查，调查发病原因，并积极采取控制措施。,5,、负责本科室医院感染防控知识的宣传教育工作。,6,、负责本科室医院感染知识的培训工作。,7,、督导多重耐药菌的隔离落实工作。,8,、协助院感办人员完成各项监测工作。,9,、对医院感染管理工作提出意见和建议。,20,院感质控护士职责1、在护士长及院感办专职人员的指导下开展工,关于医院感染漏报,2014,年,2,月查阅全院出院病历,826,份，占出院病历的,49.2%,，查出漏报病例,10,份，漏报率为,13.51%,。,2015,年,1,月查阅全院出院病历,959,份，占出院病历的,40.29%,，查出漏报病例,19,份，漏报率为,35.84%,。,违反了卫生部医院感染漏报率,20%,的要求,21,关于医院感染漏报2014年2月查阅全院出院病历826份，占出,分析漏报原因,22,分析漏报原因22,新疆医科大学第五附属医院预防与控制医院感染行动计划实施方案,（,2012-2015,）,至,2012,年底全院手卫生设施配置全部符合要求；,医务人员手卫生依从性力争,2013,年底预计达到,50%,，,2014,年底达到,70%,，,2015,年底达到,90%,。,等级医院评审要求：,医务人员洗手正确率,95%,全员手卫生依从性,95%,重点科室医务人员手卫生正确率达,100%,23,新疆医科大学第五附属医院预防与控制医院感染行动计划实施方案,关于手卫生正确率,1,、院感专职人员每周到科室抽查正确率，填表、汇总，六步（或七步）洗手法均可。,24,关于手卫生正确率1、院感专职人员每周到科室抽查正确率，填表、,2,、手卫生依从性,第一种方法是通过科室领用洗手液、免洗速干手消毒剂和干手纸的量估算,第二种方法是随机观察的方法：利用上方表格暗访。,25,2、手卫生依从性第一种方法是通过科室领用洗手液、免洗速干手消,根本问题,探索问题,问题所在,表面现象,Source:Arthur D.Little,这不是一个人的问题，也不是一个科室的问题，而是一个共性问题！,现状冰山图,意识不到洗手的,重要性！,宣传不到位，洗手意识差，没有养成习惯！,接触病人及其周围环境后未洗手！,26,根本问题探索问题问题所在表面