单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胰岛素治疗,HbA1c,与,2,型糖尿病并发症发生风险的关系,HbA,1c,从,10%,降低到,9%,对减低发生并发症风险的影响要大于从,7%,降低到,6%,2,A1C,达标意义,流行病学研究揭示高,A1C,伴有微血管和大血管并发症风险增加,循证医学研究显示降低,A1C,可降低微血管和大血管风险，降低全因死亡,糖尿病相关的死亡*,21%,Stratton IM,et al,.,BMJ,2000;321:405412.,微血管并发症*,37%,12%,周围血管疾病*,43%,中风*,心肌梗塞*,14%,*,p0.0001,*p=0.035,1%,HbA,1c,严格控制血糖减少并发症的发生,强化血糖控制达标的意义,达标率低的原因,诊断时机较晚,治疗时机较晚,传统阶梯治疗模式,治疗药物选择：胰岛素起始治疗的种类和时机,2,型糖尿病：一种进展性疾病,糖尿病病程（年）,胰岛素抵抗,胰岛素水平,空腹血糖,细胞衰退,餐后血糖,糖尿病风险,血糖,(mg/dl),细胞,功能,（,%,）,(11.1 mmol/L),(7.0 mmol/l),胰岛素相对不足,50,100,150,200,250,300,350,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,2000 International Diabetes Center.All rights reserved,2,型糖尿病的治疗与胰岛,细胞功能衰竭,Beta,细胞数量,时间,(,年,),诊断,生活方式改善,口服降糖药物,基础胰岛素,每日二次胰岛素,基础餐时,胰岛素,预混胰岛素,或,胰岛素对,2,型糖尿病治疗的积极作用,校正胰岛素不足,改善胰岛素敏感性,改善内源性胰岛素分泌,降低葡萄糖对,细胞的毒性作用,有助于减少微血管和大血管并发症,生理和心理上感觉良好,胰岛素,治疗,适应,症,1,型糖尿病,2,型糖尿病,妊娠糖尿病,继发性糖尿病,难以分型的消瘦,糖尿病,者,2,型糖尿病胰岛素治疗适应症,口服药,无效者,急性并发症或严重慢性并发症,应激情况(感染,外伤,手术等),严重疾病(如结核病),肝肾功能衰竭,胰岛素起始治疗,11,新诊糖尿病何时开始胰岛素治疗,空腹血糖,250mg/dl,（,13.9mmol/l,），,随机血糖,300mg/dl,（,16.7mmol/l,），,HbA1c 10%,存在尿酮体,有多尿，多饮，体重下降,有代谢紊乱,ADA/EASD,共识,胰岛素起始治疗,13,14,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.,正规胰岛素,NPH,（中效低精蛋白锌胰岛素）,速效胰岛素,长效胰岛素类似物,24,0,长效胰岛素,相对胰岛素作用,时间（小时）,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,15,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,短效胰岛素（,RI,）,15,60min,2,4h,5,8h,速效胰岛素类似物,（门冬胰岛素）,10,15min,1,2h,4,6h,速效胰岛素类似物,（赖脯胰岛素）,10,15min,1.0,1.5h,4,5h,中效胰岛素（,NPH,）,2.5,3h,5,7h,13,16h,长效胰岛素（,PZI,）,3,4h,8,10h,长达,20h,长效胰岛素类似物,(,甘精胰岛素,),2,3h,无峰,长达,30h,长效胰岛素类似物,（地特胰岛素）,3,4h,3,14h,长达,24h,16,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,预混胰岛素,（,HI 30R,HI 70/30,）,0.5h,2,12h,14,24h,预混胰岛素（,50R,）,0.5h,2,3h,10,24h,预混胰岛素类似物,(,预混门冬胰岛素,30),10,20min,1,4h,14,24h,预混胰岛素类似物,(,预混赖脯胰岛素,25),15min,30,70min,16,24h,预混胰岛素类似物,(,预混赖脯胰岛素,50),15min,30,70min,16,24h,17,胰岛素治疗的方法补充治疗替代治疗,常用的胰岛素治疗方案,基础胰岛素治疗,预混胰岛素治疗,基础,-,餐时胰岛素治疗,1.,基础胰岛素治疗,胰岛素补充治疗,基础胰岛素治疗,优点：简单，有效，安全,缺点,:,血糖明显升高者效果差，不足以使餐后血糖控制到满意范围,胰岛素补充治疗适应症,适应于内生胰岛功能缺乏不十分严重,口服降糖药尚有一定疗效，但血糖不能达标的糖尿病患者,特点：在原有口服降糖药基础上联合基础胰岛素治疗,基础胰岛素治疗,继续使用口服降糖药物,晚,10,点后使用中效或长效胰岛素,初始剂量为,0.2 u/kg,，或,10u,起步，或根据,FPG(mmol/L),每,3-,日调整一次，每次调整,2-4 u,空腹血糖控制在,4.,-8 mmol/L(,个体化,),24,2.,两次预混胰岛素治疗,两次预混人胰岛素的优缺点,优点：平衡方便性与疗效,缺点：,午餐前、夜间可能发生低血糖,午餐后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如糖苷酶抑制剂或二甲双胍,适应于种胰岛素治疗失败，或,1-3,种口服降糖药失败者,特点：可以同时兼顾空腹及餐后血糖,每日两次注射胰岛素分配的比例大约是,1,：,1,以餐后增高为主,50R,空腹和餐后均增高者,30R,预混胰岛素治疗适应症,预混胰岛素：,包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物,根据患者的血糖水平，可选择每日,12,次的注射方案。当使用每日,2,次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂,1,型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日,23,次注射,28,3.,基础,-,餐时胰岛素治疗,胰岛素强化治疗,30,适应于预混胰岛素治疗失败，内生胰岛功能差者,三餐前短,/,速效胰岛素,+,中效,/,长效胰岛素,基础补充充分，约占全天剂量的,30-50%,基础,-,餐时胰岛素治疗,基础,-,餐时胰岛素的优缺点,优点：,更加灵活，适合作息时间不固定，碳水化合物摄入量不固定的人群,缺点：,多次注射,胰岛素使用原则,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础,从小剂量开始,剂量个体化,监测血糖，防治低血糖反应,胰岛素治疗方案的调整,1,主要依据血糖监测,一般为空腹及三餐后,2,小时，必要时监测其他时间点,监测频率：,1/,日,-2/,周,-1/,周,-1/2,周,-1/,月,调整频率：酌情,2/,周,-1/,周,-1/2,周,-1/,月,胰岛素治疗方案的调整,2,调整幅度：,每次调整,2-6u,，全日调整,20u,除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量,全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过,40u,小结,正确判定患者内生胰岛功能的缺乏状态,胰岛素治疗方法要个体化,切记基础胰岛素补充的重要性及剂量,小结,低血糖是胰岛素治疗中的大敌,克服的方法是外源胰岛素吸收的血中浓度尽量符合人的生理模式,要求病人自我监测血糖,体重增加是病人不能长期使用胰岛素的顾虑,谢谢大家！,