单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑小血管病从急诊开始,今日主题,?世界卒中日宣言?,第六届世界卒中联合大会,Recognize,treat and prevent vascular cognitive impairment.,Subclinical(silent)strokes occur fives times as often as,clinical(obvious)strokes and may affect thinking,mood and personality,亚临床无病症卒中是临床卒中的5倍，,并且可以影响思维、情绪和人格。,因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害,第六届世界卒中联合大会 南非开普敦,2006.10,中国卒中杂志,.,2006;1(11):757,.,World Stroke Day 2021,“Little Strokes,Big Trouble,2021世界卒中日,主题：“小卒中 大麻烦,Stroke.2021;39:2407-2408.,Stroke,主编,Hachinski,教授,一个不能忽略的问题,全球关注度日益增加,解析,小卒中病症轻微，医患都不重视,麻烦二,小卒中病症轻微，没有典型卒中病症，值得干预吗？,?医学论坛报?读者来信,一位山东青岛的临床医生如是说：,多年来临床工作中，几乎天天看到影像学报告“腔隙梗死一词。不少是在健康体检中查出，如果按脑梗死处理，觉得有些过分，患者也难以接受，因为确实没有病症体征，如果不按卒中处理又放心不下，数年过去，病人依旧正常生活，故对“腔隙梗死也就不觉得是个什么问题了,我国更是小卒中大国,中国现有卒中患者约,950,万,小卒中患者约有,3750,万,年龄超过,45,岁的人发生小卒中的概率是,1/10,小卒中是导致认知功能损害,/,痴呆的重要病因,认知功能损害,/,痴呆,小卒中反复发生,缺血性神经元病变,脑供血缺乏,能量代谢紊乱,小卒中增加卒中风险,Stroke.2004;35:742-746.,卒中,HR 10.48 95%CI 3.63-30.21,HR 1.9 95%CI 1.2-2.8,研究显示：,2-4年后，无病症性卒中即可使卒中风险增加210倍,增加卒中患者的痴呆转化率和死亡危险,卒中后认知功能损害患者的死亡风险是非认知损害者的,2.8,倍,卒中后痴呆患者的死亡风险是非痴呆者的,8.5,倍,1.Gale CR,et al.BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.,2.Barba R,et al.Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,2.8,8.5,死亡相对危险度,Acta Psychiatr Scand.2002;106:403,认知功能损害使患者的痴呆转化率增加,5-15,倍,痴呆转化率,1-2%,10-15%,小卒中的根本病因是微小血管病变，,不知如何解决,麻烦四,小卒中的根本病因是微小血管病变，主要表现就是小动脉硬化的早期征候。,在脑动脉硬化部位的血管内膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝处，,但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，栓塞即能解除，病症便很快消失,脑小动脉粥样硬化引起微小的、深在部位的栓塞,Chin J Clin Neurosci 2021,18(5),526-529.,纵向社区调查说明血管性痴呆50%归因于小血管病,The Honolulu Asia Aging StudyJ.Neurology,1999,53:337-343.,小血管病50%,大血管病23%,混合性病变16%,其他11%,小血管病变是导致血管性痴呆的最主要原因,对现行药物的讨论与展望,目前神经科常用的口服药物,类型,药物名称,作用机理,神经保护剂,奥拉西坦（健朗星）,促进脑代谢，透过血脑屏障对特异中枢神经道路有刺激作用,奥拉西坦（欧来宁）,促进脑代谢，透过血脑屏障对特异中枢神经道路有刺激作用,丁苯酞（恩必普）,降低花生四烯酸含量，提高脑血管内皮,NO,和,PGI2,的水平，抑制谷氨酸释放，抑制钙浓度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性,尼麦角林,（尼麦角林片）,促进神经递质多巴胺的转换而增加神经的传导，加强脑部蛋白质的合成，改善脑功能,美金刚（易倍申）,阻断谷氨酸浓度病理性升高导致的神经元损伤,胆碱酯酶抑制剂（双益平）,真性,ChE,具有选择性抑制作用，易通过血脑屏障,甲磺酸阿米三嗪萝巴新片（都可喜）,增加动脉血氧分压,(PaO2),和血氧饱和，提高脑组织代谢,艾地苯醌片,（金博瑞）,激活脑线粒体呼吸活性，改善脑缺血的脑能量代谢,中成药,银杏叶提取物,清除自由基，拮抗血小板活化，抑制缺血再灌注损伤，增加心脏细胞对缺氧的耐受能力，改善血液流变学，增加全血的可塑性,钙拮抗剂,尼莫地平（尼膜同）,选择性扩张脑血管抑制钙超载，具有潜在抗动脉粥样硬化的血管保护作用,盐酸氟桂利嗪,（西比灵）,防止细胞内钙超载造成的损伤，不影响正常钙离子跨膜转运，对心脏收缩和传导无影响,抑制血管平滑肌细胞钙超载是扩张血管的最明确机制,尼莫地平是机理最明确的脑血管扩张药物,应用尼莫地平之前的血管直径,mm,Auer.L.M.Acta Neurotic.63;297-302 1982,增加血管直径,(%),脑动脉小分支,脑动脉大分支,脑动脉主干或颈内动脉,直径：,3-5mm,直径：,1-3mm,直径：,0.5-1.5mm,最大扩张,1.4,倍,尼莫地平能够扩张各种脑动脉，尤以脑动脉小分支为著,尼莫地平扩张脑微血管作用更明显,16,例患者在接受颅外,-,颅内旁路手术过程中，通过,Zeiss,手术显微镜观,察静脉输注尼莫地平,1,g/kg/min,时，软脑膜上微血管的直径变化情况,Stroke,1983;14;210-213,软脑膜动脉n132平均静息直径为：87m25-305m,其中，直径小于70m的动脉占57%(75/132),所有动脉（,25-305,m,）,直径小于,70,m,的动脉,尼莫地平的主要作用血管：微小动脉,期待,尼莫地平是机理明确的脑血管扩张药物，尤以扩张脑小动脉为主，期待尼莫地平能在小卒中的治疗中发挥应有的作用,期待其他更为有效的小卒中治疗药物早日诞生,如何防治卒中后认知功能损害？,多学科干预,长期干预,重在预防,改善认知功能,治疗精神行为病症,强化教育,尼莫地平防治认知功能障碍的多国指南,/,共识推荐,美国神经病学会痴呆治疗指南,低剂量尼莫地平,(30mg tid),可以改善记忆功能,澳大利亚痴呆治疗指南,认知功能损害、脑血管病、或脑血管病合并,AD,患者应用尼莫地平治疗可以获益,意大利卒中预防与管理指南,尼莫地平改善认知功能和临床综合印象,血管性认知功能损害的中国专家共识,尼莫地平是有循证医学证据、可改善认知功能的药物之一,用药参考,老年性脑功能障碍：30-40mg，TID，连服2个月,偏头痛：40mg/次，tid，12周一疗程,蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛40-60mg/次，tid-qid，发病第一日即可服用，连服2-3周,脑堵塞：120mg/日，分3-4次服用，连服一个月,轻、中度高血压：初始剂量为40-60mg/日，tid 口服，最大剂量为240mg/日，分3-4次口服，连服一个月,突发性耳聋：40-60mg/次，tid，5天为一疗程，一般用药3-4个疗程,脑供血缺乏：20-30mg/次，tid，连服6个月,脑血管病患者记忆力减退：30-40mg/次，tid，连服3个月,