单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,骨与关节化脓性感染,授 课 老 师：谭俊平,所 属 系 部,:,附属医院,学 科 专 业：骨科学,邮 箱：,alextan_2008,骨与关节化脓性感染授 课 老 师：谭俊平,临床病例分析,患儿，男，,13岁，主因股骨下端疼痛活动受限21天局部红肿14天入院。做为住院医生：1.你该如何询问病史？2.近7天来患者未做任何治疗上述症状缓解但局部出现窦道流脓，运用你的临床思维予以分析为什么会出现该情况。3.该做何种临床检查？,临床病例分析,主体思想或临床思维,1.什么是哈弗管？2.,成骨的关键是什么？,3.引流通畅的原则如何理解？4.什么是干骺端？干骺端有些什么特点？5.如何理解破坏与新生同时存在的观念？,主体思想或临床思维,化脓性骨髓炎,发病部位 股骨远端和胫骨近端的干骺部,常见的致病菌 是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌,细菌侵入途径 血源性 创伤性和蔓延性感染,化脓性骨髓炎 发病部位 股骨远端和胫骨近端的干骺部,急性血源性骨髓炎病因,1.如何理解金葡菌是最常见的致病菌。,2.儿童干骺端与成人干骺端的不同在何处？,3.创伤与原有感染灶,急性血源性骨髓炎病因,病理,1.骨坏死发生的原因？细菌致病性？骨本身的血供？,2.脓液的流动性与细菌本身的致病性。,3.炎症在使病骨死亡的同时促进新骨的再生，在X线片上表现为骨性包壳的形成。,4.死骨的转归。,病理,急性血源性骨髓炎的扩散途径,急性血源性骨髓炎的扩散途径,病 理,病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳,骨内病灶的形成 大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，渗出物和破坏的碎屑成为脓肿,脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿,病 理病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性,脓液的流注途径,骨膜下脓肿 脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下,骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿,穿破皮肤，排出体外，成为窦道,穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔,脓液还可以沿着骨髓腔蔓延,脓液进入邻近关节比较少见，因为骨骺板具有屏障作用,脓液的流注途径骨膜下脓肿 脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下,临床表现,临表与病理相关,1.全身表现？,2.早期的局部剧痛与数天后的疼痛加重至最后疼痛缓解。甚至病理性骨折的发。窦道形成后的体温下降。遵循通畅原则。,临床表现 临表与病理相关,全身症状：疼痛、寒战高热、惊厥、感染性休克,局部症状,:,患肢剧痛、肢体半屈曲状、肌肉有保护性痉挛,脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，病变转入慢性阶段,全身症状：疼痛、寒战高热、惊厥、感染性休克,临床的检查,1.关于感染的临床检查？,2.局部脓肿分层穿刺可明确诊断，该如何操作？,3.关于骨髓炎本身的影像学检查。X线14天后CT提前发现细小脓肿难以发现，核素骨显像机制使显影剂浓聚于病变部位，48小时即可显像，但不能定性。MRI早期发现,临床的检查 1.关于感染的临床检查？,骨与关节感染课件,骨与关节感染课件,骨与关节感染课件,白细胞计数升高,血培养和药物敏感试验：在寒战高热期抽血培养,局部脓肿分层穿刺：,有确诊意义,线检查：起病后,14,天内,往往无异常发现,：较线阳性发现早,放射性核素骨显：早期发现核素浓聚现象，有,参考价值,，但不能定性诊断,MRI,异常信号，早期发现局限于病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值,白细胞计数升高,诊断标准,急骤的高热与毒血症表现,长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体,该部位有一个明显的压痛区,白细胞计数和中性粒细胞增高,MRI,检查具有早期诊断价值,局部脓肿分层穿刺具有诊断价值,病因诊断在于获得致病菌,诊断标准急骤的高热与毒血症表现,并发症,化脓性关节炎,病理性骨折,肢体生长障碍,关节挛缩及强直,并发症化脓性关节炎,治疗原则,1.保守治疗注意事项？,2.如果行手术治疗应该如何处理？,治疗原则1.保守治疗注意事项？,治疗原则,早期诊断和早期治疗,早期、足量、有效、联合使用抗生素，抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后,2,周左右,适时进行手术治疗,治疗原则早期诊断和早期治疗,治疗原则,全身治疗与局部制动。,什么是全身治疗？局部制动的作用及方法有哪些？,治疗原则全身治疗与局部制动。,手术治疗,大剂量抗生素,2,3d,后仍不能控制症状，进行手术治疗,在压痛最明显处行骨皮质开窗引流，充分减压，彻底冲洗，行闭式滴注引流,手术治疗大剂量抗生素23d后仍不能控制症状，进行手术治疗,二、慢性化脓性骨髓炎,在急性期未能及时和适当的治疗，病情发展的结果,有大量死骨形成,有异物和死腔存在,局部广泛瘢痕组织及窦道形成，血液循环差，利于细菌生长，而抗生素药物又不能达到,二、慢性化脓性骨髓炎在急性期未能及时和适当的治疗，病情发展的,主体思想或临床思维,1.不留死腔原则在外科的应用。2.无异物原则。3破骨细胞与成骨细胞的平衡问题以及骨的脱钙。4.机体的自我保护原则。,主体思想或临床思维1.不留死腔原则在外科的应用。2.无异物原,病理改变,包壳形成,慢性局限性骨脓肿形成,硬化性骨髓炎形成,窦道形成：反复流脓，窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌,病理改变包壳形成,临床表现,全身症状不明显，急性期有红、肿、热痛,窦道 反复流脓，排出死骨,皮肤色素沉着，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢体增粗，变形,临床表现全身症状不明显，急性期有红、肿、热痛,线表现,早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区,新生骨逐渐变厚和致密形成骨壳,死骨：孤立骨片，密度高，周围有,空隙,。没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则,经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔,线表现早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区,诊 断,根据病史和临床表现，诊断不难,特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易,摄,X,线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小、部位以及附近包壳生长情况,一般不需要作,CT,检查。因骨质浓白难以显示死骨者可作,CT,检查,诊 断根据病史和临床表现，诊断不难,治 疗,以手术治疗为主。,原则是清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。,手术方式：病灶清除术。,治 疗以手术治疗为主。,手术适应证与禁忌证,凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形成包壳，能支持肢体发挥功能者，均应手术治疗,在急性发作期和大块死骨形成而包壳形成未充分时应行保守治疗,手术适应证与禁忌证凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形成包壳，,第二节 化脓性关节炎,为关节内化脓性感染,多见于儿童,好发于髋、膝关节,第二节 化脓性关节炎为关节内化脓性感染,主体思想或临床思维,1.关节是骨骼系统的关键。2.关节软骨的不可再生性。3.功能锻炼对于骨科患者的关键性。,主体思想或临床思维1.关节是骨骼系统的关键。2.关节软骨的不,病 理,浆液性渗出期,浆液纤维蛋白性渗出期出现关节软骨的破坏,脓性渗出期出现软骨下骨的破坏,病 理浆液性渗出期,临床表现,起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达,39,以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍,关节常处于半屈曲位，这样使关节腔内的容量最大，而关节囊可以较松弛以减少疼痛,关节腔内积液,局部红、肿、热,临床表现起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39以上，甚至,辅助检查,化验检查 白细胞增多,X,线检查 早期可见关节间隙增宽，软组织阴影增大。后期可见间隙狭窄，骨质破坏，骨性强直,关节穿刺 关节液涂片、细菌培养,辅助检查化验检查 白细胞增多,骨与关节感染课件,骨与关节感染课件,诊 断,根据全身与局部症状和体征,X,线表现出现较迟。不能作为诊断依据,关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数、分类、涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验,诊 断根据全身与局部症状和体征,治疗,早期足量全身性使用抗生素,关节腔内注射抗生素,经关节镜灌洗,关节腔持续性灌洗,关节切开引流,为防止关节内粘连尽可能保留关节功能可作持续性关节被动活动,后期病例如关节强直于非功能位或有陈旧性病理性脱位者，须行矫形手术，以关节融合术或截骨术最常采用。人工关节置换术感染率高，须慎重考虑,治疗早期足量全身性使用抗生素,