单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头痛的诊治策略,主要内容和目的,鉴别伴发严重疾病的头痛和良性头痛,偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛的诊断和处理,头痛的定义和病理生理机制,通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛,由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起,“头痛疾患的国际分类”第二版,原发性头痛,1.偏头痛,2.紧张型头痛,3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛,4.其他原发性头痛,“,头痛疾患的国际分类”第二版,继发性头痛,1.头痛由于头和/或颈部外伤,2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病,3.头痛由于非血管性颅内疾病,4.头痛由于物质或物质的的戒断,5.头痛由于感染,6.头痛由于内环境稳定失调疾患,7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他颜面部结构病变,8.头痛由于精神疾病,头痛疾患的国际分类”第二版,颅神经痛、中枢性或原发性面痛和其他头痛,头痛的诊断要点,首先应详细询问病史,病史的重点是：,1.头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。,病史询问的重点,起病方式,急性：脑血管病、CNS感染、青光眼等,亚急性：颅内占位、高血压性头痛等,慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等,时间性,发作时间,持续时间,病史询问的重点,性质,神经痛:电击样，火烧样,血管性头痛：搏动性痛，跳痛,紧张型头痛：钝痛或紧箍感,颅内占位：钝痛或胀痛,程度,严重：蛛网膜下腔出血,病史询问的重点,部位,头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。,一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。,头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合,病史询问的重点,头痛伴随症状,发热:感染、出血性脑血管病,剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状,伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变,伴有视力障碍及其他眼部症状,精神症状,抽搐,病史询问的重点,头痛加重或减轻的因素,体位：低颅压头痛,咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位,睡眠后减轻：偏头痛,脱水药治疗后减轻：颅内占位,病史询问的重点,2.患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史,体格检查的重点,神经系统体检,五官,头颅,头面部血管,辅助检查,头颅影像学检查：CT、MR,腰穿脑脊液检查,头痛的诊断,原发性头痛,继发性头痛,or,头痛诊断的程序,有,有,有,无,无,无,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛、推,敲有无不典型之处,明确原发性头痛的类型,明确继发性头痛类型,结合辅助检查判断有无,引起继发性头痛的疾病,有预警意义的头痛,急性、亚急性和进行性头痛,成人,(40 y),新发头痛,头痛性质改变,:,程度、频率、对治疗的反应差,伴发意识改变、抽搐、发热或无力,夜间出现的头痛,随体位改变出现的头痛,神经系统体检有异常的头痛,有生命危险的急性头痛病因,颅内出血,脑出血,蛛网膜下腔出血,硬膜下出血.,颅内感染,高血压性脑病.,偏头痛,定义:发作性神经-血管功能障碍导致反复发生的单侧或双侧头痛,偏头痛的临床表现,无先兆偏头痛的诊断标准,A符合B-D项特征的至少5次发作,B头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时,C至少有下列2项中的头痛特征：（1）单侧性，（2）搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动会加重或头痛时避免此类活动,D头痛过程中至少伴随下列一项：（1）恶心和（或）呕吐，（2）畏光或畏声,E不能归因于其他疾病,伴典型先兆偏头痛的诊断标准,A符合B-D项特征的至少2次发作,B先兆至少有下列的1种表现没有运动无力症状（1）完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损），（2）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），（3）完全可逆的言语功能障碍,C至少满足下列的2项：（1）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（2）至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和（或）不同先兆症状接连发生，过程5min，（3）每个症状持续560min,D在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项,E不能归因于其他疾病,偏头痛的治疗,避免诱因,头痛发作时的治疗,预防性治疗,偏头痛发作期的治疗,轻-中度头痛,镇痛药及非甾体类抗炎药,阿片类药物,重度头痛,麦角类制剂,曲坦类药物,治疗偏头痛发作的药物使用注意事项,非甾体类抗炎药:注意有无消化性溃疡史,阿片类药物:成瘾性,麦角类和曲坦类药物：收缩血管(严重高血压、心脏病、周围血管病、孕妇禁用）；药物性头痛,偏头痛何时需要预防性治疗,频繁发作,急性期治疗无效或无法进行急性期治疗,可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛,偏头痛预防性治疗的药物选择,肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等,抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等,钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米等,抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等,5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等,其他：肉毒毒素A局部注射、辅酶Q10、大剂量维生素B2等,预防性治疗偏头痛的注意事项,偏头痛的诊断必须正确,从小剂量开始,至少连续服用3个月，才能判断其预防之效果,继续服用预防药物912个月后，应暂停药,观察发作情况,必须首选一线有效的预防偏头痛药物，,普萘洛尔、丙戊酸钠、西比灵、阿米替林,为一线首选药物。,不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，避免产生药物依赖性头痛。,丛集性头痛,是一种多见于中年男性的、周期性丛集性发作的、部位固定于一侧眼眶及其周围的刻核样发作的剧烈头痛。,丛集性头痛的临床表现,丛集性头痛的诊断,中青年男性,发作性单侧眶周、眶上和(或)颞部严重或极度严重的疼痛,伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状,发作时坐立不安、易激惹,反复密集发作,神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。,丛集性头痛的治疗,急性期治疗,吸纯氧：7-10L/min，10-20min,麦角类制剂,曲坦类药物,预防性治疗,维拉帕米,糖皮质激素,锂制剂,丙戊酸,紧张型头痛,是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，是最常见的慢性头痛,紧张型头痛的临床表现,紧张型头痛的诊断,头痛多于30岁前后发生,多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛,轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬,无搏动性，无畏光或畏声。,部分病人和偏头痛并存,排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛。,紧张型头痛的治疗,药物治疗,非药物治疗,+,紧张型头痛的药物治疗,非类固醇性抗炎类药物(NSAID),肌松弛剂,抗抑郁剂,镇静剂,多口服方式给药，并且短期应用,紧张型头痛的非药物治疗,物理疗法可使紧张型头痛得到改善。Hammill等的治疗方案包括4部分：,训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势,在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋,在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩2分钟,被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌5分钟。必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。,女性,49,岁，主诉“间断性 左侧搏动性头痛,30,余年，加重半年余”，,4-72h/,次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达,7-10d,。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。,Case1,e1,Case2,男性，,41,岁，主诉“右侧憋胀 性头痛,1,+,月，加重伴恶心呕 吐,2,+,d”,。神经 系统检查无异 常发现。,追问病史,患者,1,月前曾有醉酒史,；,行头部,CT,检查示：右侧顶枕部硬膜下血肿，中线结构移位。,Case3,女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴,恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。,患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。,查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。,头部,MRI,检查示:左侧顶部大脑廉旁脑膜瘤,10,X7cm,中线结构略移位,中枢神经系统感染,一、定义：各种病原微生物（包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和蛋白等）侵犯,CNS,实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（非炎症性）疾病。,二、根据部位分类：脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎脑膜脑炎,三、根据病程分类：急性、亚急性、慢性,四、根据病因分类：,以脑炎和脑膜炎为例，有病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分。,五、,CNS,感染途径：血性感染直接感染神经干逆行感染,疾病 压力 外观,WBC,蛋白 糖 氯化物,化脑,混浊,1000,以上，,N,为主,结脑,清或微混,500,以下，,L,为主,病脑,清亮,1000,以下，,L,为主,正常 正常,（早期，,N,为主）,乙脑,清亮,1000,以下，,N,为主,正常 正常,隐脑,清或微混,500,以下，,L,为主,钩体病,清亮,200,以下，,L,为主,正常 正常,疟疾,清亮,正常或稍高,正常 正常 正常,阿米巴,脓性或红棕色,增高，有,RBC,寄生虫,清亮,500,以下，,E,为主,虚脑,清亮,正常或稍高,正常 正常 正常,中枢神经系统感染时,CSF,的变化情况,谢谢！,