单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章 消化系统疾病患者的护理,第四章 消化系统疾病患者的护理,1.,了解原发性肝癌的病因与发病机制。,2.,掌握原发性肝癌病人的身体状况。,3,熟悉原发性肝癌病人的主要护理问题。,4,掌握原发性肝癌病人的护理措施，并能初步实施。,5,对原发性肝癌病人的实施整体护理护理，关心与体贴病人，体现以“病人为中心”的理念。,学习目标,1.了解原发性肝癌的病因与发病机制。学习目标,第五节 原发性肝癌患者的护理,【,典型案例,】,张某，男，,42,岁，工人，因乏力、纳差,6,年，加重伴右季肋部疼痛,4,个月而入院。,6,年前因乏力、纳差、转氨酶增高到医院就诊，拟诊为“病毒性肝炎”，经治疗好转，但多次查肝功能，转氨酶均偏高。近,4,个月症状加重并伴有右季肋部疼痛，疼痛呈持续性钝痛。,护理体检：慢性肝病容，肝掌,(+),，蜘蛛痣,(+),。心肺无异常。腹平软，腹壁静脉曲张，肝大右肋下,3.5cm,，剑突下,4 cm,，质偏硬，表面光滑，肝区叩痛，侧卧位脾左肋下,2 cm,，质地中等，移动性浊音,(-),，下肢无水肿。,这位病人怎么了？,第五节 原发性肝癌患者的护理【典型案例】,第五节 原发性肝癌患者的护理,一、概述,原发性肝癌是指原发于肝细胞和肝内胆管细胞的癌肿。其主要表现为肝区持续性疼痛和肝脏进行性肿大。是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中位居第三，仅次于胃癌和食管癌。近年来，世界各地的发病率均有上升的趋势。我国每年大约,11,万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的,45%,，本病可发生于任何年龄，以,40,49,岁为最多，男女发病率之比为,2,51,。,第五节 原发性肝癌患者的护理一、概述,第五节 原发性肝癌患者的护理,原发性肝癌的病因与发病机制尚未完全肯定。发病可能与多种因素的综合作用有关。如病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素污染、化学物质等（如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药），均为可疑致癌物；此外，饮用水污染、华支睾吸虫感染、嗜酒、硒缺乏和遗传易感等，也与原发性肝癌有关。原发性肝癌按大体型态分为块状型、结节型、弥漫型、小癌型，其中块状型最多见；按细胞分型分为肝细胞型、胆管细胞型、混合型，其中肝细胞型最多见。本病有血行转移、淋巴转移、种植转移三种途径，其中发生最早、最常见的是肝内血行转移。,手术切除是目前根治原发性肝癌的最好方法。介入治疗（肝动脉化疗栓塞）是非手术治疗首选、有效治疗方法。,第五节 原发性肝癌患者的护理 原发性肝癌的病,第五节 原发性肝癌患者的护理,二、护理评估,（一）健康史,重点询问病人有无慢性乙型或丙型肝炎病毒感染史、输血史、肝硬化病史；是否曾长期食用霉变的粮油、食品及饮用池塘污染水；有无长期接触有机氯类农药、亚硝胺类等化学物质史；是否嗜酒；有无家族史等。,第五节 原发性肝癌患者的护理二、护理评估,第五节 原发性肝癌患者的护理,二、护理评估,（二）身体状况,由于起病隐匿，早期多无典型症状。经甲胎蛋白测定阳性的早期病例无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。有症状者，大多数已进入中晚期，其主要特征如下：,第五节 原发性肝癌患者的护理二、护理评估,第五节 原发性肝癌患者的护理,1.,症状和体征,（,1,）肝区疼痛：半数以上的病人有肝区疼痛，多为持续性钝痛或胀痛，此乃肿瘤迅速增长，牵拉肝包膜所致；后期疼痛剧烈，呈刺痛、绞痛。如果癌肿侵犯膈肌，疼痛向右肩部放射；若肿瘤生长缓慢，无疼痛或仅有轻微钝痛；当肝表面癌结节破溃，坏死癌组织和血液流向包膜下或腹腔时，突然发生剧烈腹痛，并出现急腹症表现；若出血量大可引起昏厥和休克。,第五节 原发性肝癌患者的护理1.症状和体征,第五节 原发性肝癌患者的护理,（,2,）肝肿大：呈进行性肿大，质硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不规则，常有不同程度的压痛。,（,3,）黄疸：一般出现于晚期，因肝细胞损害，或癌肿压迫、侵犯肝门附近的胆管及癌组织和血块脱落导致胆道阻塞引起。,第五节 原发性肝癌患者的护理（2）肝肿大：呈进行性肿大，,第五节 原发性肝癌患者的护理,（,4,）肝硬化征象：肝癌伴肝硬化门静脉高压者，出现脾肿大、门脉侧支循环形成和腹水等征象。腹水增长迅速，一般为漏出液，也可呈血性腹水。,（,5,）消化道表现：食欲减退、腹胀常见，也有恶心、呕吐、腹泻等。,（,6,）全身表现：进行性消瘦、乏力、发热、食欲不振、营养不良等，晚期呈恶病质。,（,7,）转移表现：癌肿转移之处可产生相应症状。转移至胸腔出现胸水征，以右侧多见；转移至颅内有神经定位体征；转移至骨骼或脊柱，有局部压痛或神经受压症状。,第五节 原发性肝癌患者的护理（4）肝硬化征象：肝癌伴肝硬,第五节 原发性肝癌患者的护理,二、护理评估,2.,并发症,（,1,）肝性脑病：多发生在肝癌终末期，大约,1/3,病人因此死亡。,（,2,）上消化道出血：约占肝癌死亡原因的,15%,。因合并肝硬化或因门静脉、肝静脉癌栓导致门静脉高压，使食管胃底静脉曲张破裂出血，其主要表现为呕血和（或）黑便。晚期病人可因胃肠粘膜糜烂、凝血功能障碍等引起出血。可引起失血性休克或诱发肝性脑病。,第五节 原发性肝癌患者的护理二、护理评估,第五节 原发性肝癌患者的护理,（,3,）继发感染：由于长期消耗，或因放疗、化疗致白细胞减少等，病人抵抗力低下，加之长期卧床等，容易并发各种感染，如肺炎、败血症、肠道感染等。,（,4,）肝癌结节破裂出血：约,10%,肝癌病人因肝癌结节破裂出血导致死亡。因癌肿增大、坏死或液化出现自发性破裂，或因外力作用而破裂。若破裂仅局限于肝包膜下，出现压痛性包块；若破入腹腔，则引起急性腹痛和腹膜刺激征。,第五节 原发性肝癌患者的护理（3）继发感染：由于长期消耗,第五节 原发性肝癌患者的护理,二、护理评估,（三）心理状况,病人因肝区持续性疼痛或缺乏患病心理准备而产生焦虑紧张、烦躁抑郁、恐惧等不良情绪，晚期病人悲观、绝望、抵触等消极反应，甚至有自杀倾向。,第五节 原发性肝癌患者的护理二、护理评估,第五节 原发性肝癌患者的护理,二、护理评估,（四）辅助检查,1.,肿瘤标记物检测,（,1,）甲胎蛋白（,AFP,）：是诊断肝细胞癌的最特异性标志物。现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断疗效和预测复发。病人阳性率达,70%,90%,，其浓度与肝癌大小成正相关。,第五节 原发性肝癌患者的护理二、护理评估,第五节 原发性肝癌患者的护理,（,2,）,r-,谷氨酰转肽酶同功酶,（,GGT2,）：在原发性和转移性肝癌的阳性率达,90%,，特异性达,97.1%,，,GGT2,与,AFP,无关，可检出低浓度,AFP,肝癌及假阴性肝癌。,（,3,）其他：异常凝血酶原（,AP,），又称,-,羧基凝血酶原（,DCP,），病人阳性率为,67%,，而良性肝病、转移性肝病仅少数呈阳性；,a-L-,岩藻糖苷酶（,AFU,），对,AFP,阴性肝癌及小肝癌，其阳性率均在,70%,以上。,第五节 原发性肝癌患者的护理（2）r-谷氨酰转肽酶同功酶,第五节 原发性肝癌患者的护理,二、护理评估,2,超声检查 显示直径为,2cm,以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。,3,CT,检查 显示直径,2cm,以上的肿瘤。结合肝动脉造影或注射碘油的肝动脉造影，,是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。,4,X,线肝血管造影 显示直径在,1cm,以上的癌结节，结合,AFP,检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。数字减影肝动脉造影（,DSA,）清晰显示直径,1.5cm,的小肝癌。,第五节 原发性肝癌患者的护理二、护理评估,第五节 原发性肝癌患者的护理,二、护理评估,5.MRI,检查 能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。,6.,其它：必要时可行肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查。,第五节 原发性肝癌患者的护理二、护理评估,第五节 原发性肝癌患者的护理,三、护理问题,（一）慢性疼痛：肝区疼痛 与肝癌增长致肝包膜被牵拉有关。,（二）营养失调：低于机体需要量 与疼痛、化疗引起的胃肠道反应、与恶性肿瘤对机体的慢性消耗,（三）有感染的危险 与恶性肿瘤对机体的长期消耗及化疗、放疗致白细胞减少、抵抗力下降有关,（四）恐惧 与腹部剧烈疼痛或疾病预后差，面临死亡有关。,（五）潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血。,第五节 原发性肝癌患者的护理三、护理问题,第五节 原发性肝癌患者的护理,四、护理措施,（一）一般护理,1,休息与活动 为病人提供安静舒适的休息环境，保证充足睡眠。病情轻者以休息为主，适当进行生活起居活动；病情严重或出现并发症时，卧床休息。协助病人采取舒适的体位。大量腹水伴呼吸困难者应半卧位、吸氧。,第五节 原发性肝癌患者的护理四、护理措施,第五节 原发性肝癌患者的护理,四、护理措施,2,饮食护理 给予病人高蛋白、高维生素、适当热量饮食，以促进肝组织修复和增加机体抵抗力。对食欲不振、恶心呕吐者，做好口腔护理或使用止吐剂后，少量多餐。无法进食或进食量少者，遵医嘱静脉补充营养，必要时给予清蛋白。避免进食高脂、高热量和剌激性食物，减轻肝脏负担。疑有肝性脑病倾向者，减少或禁食蛋白质，以免诱发肝性脑病。腹水严重者，限制水钠摄入。,第五节 原发性肝癌患者的护理四、护理措施,第五节 原发性肝癌患者的护理,四、护理措施,3.,预防感染 强调饮食卫生，做好皮肤、口腔护理。定期紫外线消毒病房，减少探视。严格遵循无菌原则进行各项操作，防止感染。发现感染征象，应及时报告医生，遵医嘱使用有效抗生素控制感染。,第五节 原发性肝癌患者的护理四、护理措施,第五节 原发性肝癌患者的护理,四、护理措施,（二）病情观察,观察病情进展情况，如肝区疼痛程度、性质、部位，肝脏大小变化，发热、黄疸、呕血、便血等伴随症状；观察转移表现，如咳嗽、咯血、骨骼疼痛、锁骨上淋巴结肿大等；观察并发症出现，如有无性格和行为的改变、意识障碍、扑翼样震颤以尽早发现肝性脑病，观察呕吐物及粪便的颜色，监测血压和脉搏的变化以及时发现食道静脉曲张破裂出血、癌结节破裂所致上消化道出血。,第五节 原发性肝癌患者的护理四、护理措施,第五节 原发性肝癌患者的护理,四、护理措施,（三）对症护理与治疗配合,1,给予病人以相应的护理。遵循按需给药的原则，有效控制病人的癌性疼痛，必要时遵医嘱采用病人自控镇痛（,PCA,）法止痛。,第五节 原发性肝癌患者的护理四、护理措施,第五节 原发性肝癌患者的护理,四、护理措施,2,治疗配合,（,1,）肝动脉栓塞化疗病人的护理 做好术前准备及术中的配合。栓塞后综合征的相应护,理禁食,2,3,天，逐渐过渡到流质饮食。拔管后局部按压,15min,再加压包扎，沙袋压迫,6h,，保持穿刺侧肢体伸直,24h,，观察足背动脉搏动情况及穿刺部位有无血肿。密切观察病情变化。预防肺部感染。遵医嘱静脉输入清蛋白。,第五节 原发性肝癌患者的护理四、护理措施,第五节 原发性肝癌患者的护理,四、护理措施,（,2,）放疗和化疗期的病人的护理 遵医嘱应用抗肿瘤化学药物治疗，观察药物疗效及不良反应。放疗、化疗期间病人均可出现恶心、恶吐和食欲不振等反应，可适当给镇静止吐剂，鼓励进清淡饮食，多饮水。观察血象变化，白细胞明显下降，要加强保护隔离措施。放疗损伤局部皮肤可出现红、痒、痛感，禁用肥皂、香皂清洗，或用手搔痒，可用温水湿敷局部或轻拭，必要时涂薄荷淀粉、炉甘石洗剂或酚剂止痒。化疗药物一般对血管均有刺激，使用时应注意对血管的保护，防止药液漏出血管，造成局部组织的疼痛或坏死。,第五节 原发性肝癌患者的护理四、护理措施,第五节 原发性肝癌患者的护理,四、护理措施,（四）心理护理,护士在充分全面了解病人的性格特点、文化程度、心理承受能力的基础上，以语言适当的和灵活的方式对不同心理类型病人给予疏导和鼓励。开导和安慰病人家属保持稳定情绪，支持病人，唤起病人求生的希望和信念，从而积极配合治疗与护理。,第五节 原发性肝癌患者的护理四、护理措施,第五节 原发性肝癌患者的护理,四、护理措施,（五）健康指导