单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,急性型呼吸衰竭 护理查房,陈燕,2014-12-23,急性型呼吸衰竭,1,查房目标,了解呼吸衰竭定义、分类、病因、,了解呼吸衰竭临床表现、氧疗原则,掌握氧疗的护理、呼吸功能训练（缩唇呼吸训练、腹式呼吸）,掌握有效咳痰方法、活动耐力训练、防误吸注意事项,查房目标了解呼吸衰竭定义、分类、病因、,2,护理查体,护理查体,3,病例介绍,4,床，张三，男，,78,岁，住院号*。诊断：,1.,脑血管意外：脑干梗塞？,2.,社区获得性肺炎（重度）：急性,1,型呼吸衰竭；,3.,左肱骨颈部及外科颈骨折，,4.,右腹股沟斜疝？于,2014-12-12-15:00,因“咳嗽咳痰,1,周”收住内二科。当时神志清晰，呼吸急促，舌根后坠，予对症处理后症状未缓解，于,16,：,25,转入,ICU,监护抢救治疗。,既往史：患者,1,周前曾摔伤左上肢，致左肱骨颈部及外科颈骨折，左肩关节退行性变,，,未特殊处理。,病例介绍4床，张三，男，78岁，住院号*。诊,4,病史介绍,转入查体：,T,：,36.6,，,P,：,125,次,/,分，,R,：,30,次,/,分，,BP,：,200/159mmHg,，,SPO2 85%,。意识嗜睡，有发音，不能对答，舌根后坠，呼吸困难，闻及痰鸣音，,口唇、甲床发绀,，颈无抵抗，颈静脉轻度充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，腹稍膨隆，腹肌软，右侧腹股沟见一肿物，直径约,6cm,。疼痛刺激，左侧肢体反应较右侧差。,转入后予告病危，重症监护，经口气管插管接呼吸机通气，予抗感染（美罗培南），护胃（西咪替丁），营养心肌（磷酸肌酸钠），控制血压（硝普钠）、营养支持等对症支持治疗,。,病史介绍转入查体：T：36.6，P：125次/分，R：30,5,病史介绍,辅助检查：,血气分析：（,2014-12-12,）,PH,：,7.402,，,PCO,2,：,37.5mmHg,PO,2,：,63mmHg,（吸氧浓度,61%,）,HCO,3,-,：,23.3mmol/L,，,BEb,（细胞外剩余碱）,：,-1.3mmol/L,（提示低氧血症）。,病史介绍辅助检查：,6,型呼衰护理查房课件,7,型呼衰护理查房课件,8,病情变化,2014-12-20,血气分析：,PH17.7,，,PCO2 35.1mmHg,，,PO2 82mmHg,，,HCO3-25.2mmol/L,，,BEb 1mmol/L K3.4mmol/L,，血气分析氧分压偏低。,2014-12-21,患者双鼻腔吸氧，血氧饱和度,9599%,，能自行咳痰，较难咳出，无发热，精神、胃纳好，尿量正常。,血气分析：,PH7.444,，,PCO2 35.2mmHg,，,PO2 72mmHg,，,HCO3-24.1mmol/L,，,BEb 0mmol/L,。,病情变化2014-12-20 血气分析：PH17.7，PCO,9,护理诊断,(1)气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。,(2)清理呼吸道低效 与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无力有关。,(3)有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、双上肢轻度水肿有关。,(4)营养失调，低于机体需要量 与发热、食欲差、呼吸困难，人工气道及机体的消耗增加有关。,(5)焦虑 与呼吸困难、病情危重及对预后不确定有关。,(7)活动无耐力 与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关。,(8)睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。,(,9),有感染的危险 与肺炎、机体免疫力低下有关,(,10),潜在并发症 窒息 肺部感染再发 压疮,护理诊断(1)气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。,10,护理措施,气体交换受损，清理呼吸道低效,-,1.,保持呼吸道通畅：遵医嘱给予高浓度氧，雾化吸入，吸痰,2,、加强翻身拍背，鼓励病人咳痰，促进痰液排除，加强气道护理,3,、若经口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，维持模式和参数不变，保持呼吸管道固定及通畅,4,、室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。,5,、协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。,护理措施气体交换受损，清理呼吸道低效-,11,有皮肤完整性损伤的危险,-,1、护士在工作中勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。,2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。,3,、抬高双上肢,20,度。左上肢悬吊制动。,4,、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。,5,、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。,6,、改善机体营养状况。,护理措施,有皮肤完整性损伤的危险-1、护士在工作中勤观察、勤按摩、,12,营养失调，低于机体需要量,-,评估病人的营养状况及饮食习惯,饮食指导：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。,增进食欲：保持口腔清洁；进餐前适当休息，避免不良刺激；经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食；提供舒适的进餐环境；餐后避免平卧。,必要时静脉补充营养,护理措施,营养失调，低于机体需要量-评估病人的营养状况及饮食习,13,焦虑,-,心理护理,：主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。,缓解焦虑：,帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情,家庭支持：,指导病人家属了解康复治疗的重要性。,护理措施,焦虑-护理措施,14,活动无耐力,-,1、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。,2,、呼吸训练。指导病人做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间,3、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。,4,、鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。,护理措施,活动无耐力-1、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活,15,腹式呼吸法,方法：,患者取立位，或坐位或仰卧位，一手放于腹部一手放于胸前，用鼻吸气，用口呼气，要求深吸气缓慢呼气，不可用力。吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气,2s,，呼气,46s,，,吸气与呼气时间比为,1,：,2,或,1,：,3,。,腹式呼吸法方法：,16,型呼衰护理查房课件,17,缩唇呼吸法,方法：,闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，,呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇,30cm,处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。,同时收缩腹部。,吸呼比为,1,：,2,或,1,：,3,缩唇呼吸法方法：,18,睡眠型态紊乱,-,1,、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素。,2,、帮助其适应生活方式或环境的改变。夜间除必要的观察和操作外，不宜干扰患者睡眠。,3,、通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。,护理措施,睡眠型态紊乱-1、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因,19,有感染的危险、潜在并发症：,窒息 肺部感染再发,防痰堵、防误吸、吸痰时注意无菌操作，注意保暖。,防痰堵：,遵医嘱予雾化、予翻身拍背协助咳痰。鼓励咳嗽咳痰，嘱患者多饮水，湿化痰液利于咳出。,防误吸：,协助进食时嘱病人勿大口吞咽，防误吸。,护理措施,有感染的危险、潜在并发症：窒息 肺部感染再发 防,20,护理评价,呼吸困难缓解，已拔管，能自主呼吸,能正确的认识本疾病，焦虑减轻,营养较前改善,能积极配合治疗,未发生并发症,存在问题：,睡眠质量差、焦虑、活动无耐力、便秘、有误吸的可能性、未能有效的咳痰,护理评价呼吸困难缓解，已拔管，能自主呼吸,21,健康指导,1.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医务人员的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。,2.配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量（4-6升/分）。,3.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。,4.尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。,5.预防感冒。,6.出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。,7.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。,健康指导 1.绝对卧床休息，病情恢复,22,呼吸衰竭的,定义,各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,临床表现为呼吸困难、发绀等。,呼吸衰竭的定义各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，,23,呼吸衰竭,病因,急性呼吸衰竭：,严重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病变、重症哮喘、胸廓外伤或手术损伤所致通换气障碍,急性颅内感染、颅脑损伤、脑血管病变等抑制呼吸中枢,脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒等损伤神经、肌肉系统，引起通气不足,慢性呼吸衰竭：,支气管肺疾病：如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺,胸廓和神经肌肉病变：如胸部外伤、手术、畸形、广泛胸膜肥厚,呼吸衰竭病因急性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：,24,呼吸衰竭,分类,按动脉血气,分析结果,型呼衰：PaO,2,60mmHg,PaCO,2,降低或正常,型呼衰：PaO,2,60mmHg,PaCO,2,50mmHg,按起病急缓,急性呼衰：突发致病因素所致,慢性呼衰：慢性疾病所致，以,COPD最常见,按发病机制,泵衰竭：主要表现为型呼衰,肺衰竭：主要表现为型呼衰,呼吸衰竭分类 型呼衰：PaO260mmHg型呼衰：P,25,临床表现,急性呼吸衰竭：,1.呼吸困难：最早出现,2.发绀：缺氧的典型表现,3.精神神经症状,4.循环系统表现,5.消化和泌尿系统表现,慢性呼吸衰竭：,与急性呼衰大致相似，但也有所不同,1.呼吸困难：,2.精神神经症状：,随CO,2,潴留表现为先兴奋后抑制现象,3.循环系统症状：,CO,2,潴留表现，并发肺心病出现右心衰表现,临床表现慢性呼吸衰竭：与急性呼衰大致相似，但也有所不同,26,氧疗的,护理,合理应用氧疗,氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失,氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗副作用,氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制,氧疗的护理合理应用氧疗,27,呼吸衰竭治疗-氧疗原则,急性呼吸衰竭：,保证PaO,2,迅速提高到60mmHg或血氧饱和（SPO,2,）90%前提下，尽量减低吸氧浓度,型呼吸衰竭：,可给予较高浓度吸氧（FiO,2,35%),型呼吸衰竭：,应给予低浓度持续吸氧（FiO,2,35%),慢性呼吸衰竭：,病人常伴CO,2,潴留，应给予低浓度、低流量、持续给氧,呼吸衰竭治疗-氧疗原则急性呼吸衰竭：型呼吸衰竭：,28,呼吸衰竭是许多疾病发展到严重阶段，由于呼吸功能障碍所致的脉血氧分压降低和二氧化碳分压增高，引起一系列病理生理改变和临床表现。病情危重，复杂变化迅速，死亡率高，内、外、妇、儿、传等各科疾病均可发生，从长期临床表现护理工作中体会到：在治疗呼吸衰竭过程中，护理工作十分重要，而护理呼吸衰竭患者的关键又在于改善呼吸功能障碍，更重要的是认真做好呼吸道通畅的护理。,呼吸衰竭是许多疾病发展到严重阶段，由于呼吸功,29,Thank you!,Thank you!,30,