,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗死和冠脉介入治疗,急性心肌梗死和冠脉介入治疗,1,急性心肌梗死概述,急性心肌梗死概述,2,AMI病理生理,冠脉,斑块破裂 血小板聚集、血栓形成,冠状动脉急性闭塞,心肌坏死 恶性,心律失常（如Vf）泵衰竭（心衰和休克）,心肌缺血、ReMI,心力衰竭,心律失常、猝死,死亡,AMI病理生理 冠脉斑块破裂,3,mod.nach Ross R,N Engl J Med 340(2019)&Falk et al.,Circulation 92(2019),纤维帽,形成,巨嗜细胞,积聚,坏死核心,形成,血管壁,有脂核的冠状动脉斑块,动脉粥样硬化,mod.nach Ross R,N Engl J Med,4,adventitia,lipid core,lipid core,thrombus,不稳定的冠状动脉疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,adventitialipid corelipid core,5,不稳定斑块,危险因素,脑梗死,TIA,心肌梗死,MI,外周动脉,疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成,不稳定斑块危险因素脑梗死心肌梗死外周动脉血 管 事 件破裂血,6,CK-MB,或肌钙蛋白升高,STEMI,肌钙蛋白升高,NSTEMI,或者不升高 ,UA,非,ST,段抬高,AMI,ST,段抬高,AMI,CK-MB或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTE,7,WHO,关于AMI的诊断标准,临床症状,心电图改变,心肌酶学指标,WHO关于AMI的诊断标准临床症状,8,关于诊断标准的说明,凡具备二条或以上标准即可诊断,所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等,心肌酶学指标是指GOT和CK及MB-CK，而非目前所指的心肌特异性蛋白,关于诊断标准的说明凡具备二条或以上标准即可诊断,9,AMI诊断中的一些特殊情况,老年急性左心衰竭,糖尿病心肌梗死,反复发作至R波逐渐丢失,夹层动脉瘤并AMI,胸痛超过12小时以上的AMI,LBBB时的AMI,ST段压低型AMI,晕厥、休克、猝死等为首发症状的AMI,AMI诊断中的一些特殊情况老年急性左心衰竭,10,AMI的鉴别诊断,变异型心绞痛,心肌炎,急性肺栓塞,动脉夹层,急腹症,其它,AMI的鉴别诊断变异型心绞痛,11,AMI机械并发症,室间隔穿孔,乳头肌断裂,心室游离壁破裂,AMI机械并发症室间隔穿孔,12,AMI血清学指标,AMI血清学指标,13,谷草转氨酶（GOT）,存在多脏器的胞浆中，以心、肝、骨骼肌和肾为主,一般MI后6-8小时开始升高，达峰时间12-48小时，3-5天后回落至正常值,酶促偶联法，正常值小于40 IU/L,心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高,MI后GOT下降，GPT反应性升高,敏感性达90%，特异性差,谷草转氨酶（GOT）存在多脏器的胞浆中，以心、肝、骨骼肌和肾,14,乳酸脱氢酶及其同功酶（LDH）,广泛分布，以心、肝和骨骼肌中为最多,酶促偶联法，正常值LDH小于180 IU/L，LDH140 IU,一般MI后8-12小时开始升高，24-72小时达峰值，4-16天降至正常水平。特点：缓慢升高，缓慢下降,肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高，RBC中高浓度，溶血时可明显升高,敏感性70%，特异性差,乳酸脱氢酶及其同功酶（LDH）广泛分布，以心、肝和骨骼肌中为,15,肌红蛋白（MYO）,广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能是储存和输送氧气,发病后2-3小时即可升高，6-12小时达峰，24-48小时恢复至正常值,正常水平：小于85 ug/l,敏感性为100%，但特异性差,影响因素主要是骨骼肌疾病,肌红蛋白（MYO）广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能是,16,肌酸激酶及同功酶,CK主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织,，,其同功酶有MM（骨骼肌）、MB（心肌）和BB（脑组织）,酶促偶联法：CK 小于180 IU/L，MB-CK小于24 IU,MI后4-8小时开始升高，达峰时间12-36小时，2-4天回落至正常范围,敏感性及特异性均在90%以上，MB-CK/CK大于10%可提高其特异性，小于5%心源性的可能性不大,影响因素：过度运动、感冒发烧、骨骼肌疾病、脑部疾病和代谢性疾病等,肌酸激酶及同功酶CK主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织，其同功酶,17,肌钙蛋白T和I,心肌特异性功能蛋白，其功能是和钙离子结合启动心肌细胞收缩,分子量小，约6%以游离状态存在于胞浆中，受损后极易漏出,TNT升高1-6小时，达峰10-12小时，持续3周,TNI升高3-6小时，达峰14-18小时，持续1周,敏感性和特异性均为100%（相对于AMI）,肌钙蛋白T和I心肌特异性功能蛋白，其功能是和钙离子结合启动心,18,各种血清学指标的比较,血清学指标,升高时间,达峰时间,回落时间,GOT,6-8,12-48,3-5,LDH1,8-18,24-72,4-16,CK-MB,3-6,12-24,2-4,TNT,1-6,10-12,21,TNI,3-6,14-18,7,肌红蛋白,2-4,6-12,1-2,各种血清学指标的比较血清学指标升高时间达峰时间回落时间GOT,19,血清学指标的特异性比较,血清学指标,敏感性,特异性,GOT,90,？,LDH1,90,？,CK-MB,100,90,TNT,100,100,TNI,100,100,肌红蛋白,100,？,血清学指标的特异性比较血清学指标敏感性特异性 GOT,20,血清学指标在AMI诊断中的地位,AMI的表现顺序：临床症状-心电图-血清学指标,绝大多数AMI显而易见，通过症状和心电图即可作出诊断,血清学指标的检查需要一定时间,血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段,一旦AMI的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机,血清学指标在AMI诊断中的地位AMI的表现顺序：临床症状-,21,急性心肌梗死药物治疗,急性心肌梗死药物治疗,22,一般药物治疗,抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替络非班,抗凝药物：低分子肝素,硝酸酯类,-受体阻滞剂,他汀类药物：辛伐他汀、阿托伐他汀,ACEI,心肌营养药物,镇静、安眠、通便,一般药物治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替络非班,23,AMI溶栓治疗,适应症,AMI持续疼痛30分钟,心电图：ST段相邻两导联抬高0.1mv；新出现左束支阻滞,症状出现时间：最好6小时，次之612小时，12小时依情况定,晚期通畅的益处,：作为形成侧枝的备用血管电稳定作用左室应力下降及降低室壁瘤形成减轻左室重构及扩张,AMI溶栓治疗适应症,24,AMI溶栓治疗,绝对禁忌症,活动性出血,怀疑动脉夹层,最近有头部外伤或颅内肿瘤,出血性脑卒中史（原定小于半年）,2周大手术或创伤,凝血功能障碍,AMI溶栓治疗绝对禁忌症,25,AMI溶栓治疗,相对禁忌症,高血压180/110mmHg,活动性消化性溃疡,脑血管意外史,正用抗凝治疗,延长CPR,DM出血性视网膜病,妊娠,心原性休克？,AMI溶栓治疗相对禁忌症,26,溶栓剂简介(第一代),链激酶（SK）,由C组溶血性链球菌产生,半衰期1030分钟,与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）,用法：150万U，60分钟静滴,抗原性，过敏反应，低血压,溶栓剂简介(第一代)链激酶（SK）,27,溶栓剂简介(第一代),尿激酶（UK）,肾脏产生，可从尿中提取,血管内皮细胞可产生uPA,非特异性纤溶激活剂,用法：2.2万U/kg，30分钟静滴,无抗原性,溶栓剂简介(第一代)尿激酶（UK）,28,溶栓剂简介（第二代）,组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-PA),人血管内皮合成，丝氨酸类蛋白酶,与纤维蛋白结合时活性加强（特异性）,半衰期短5分钟,加速给药法：100毫克67头30分钟，33后60分钟,TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟,溶栓剂简介（第二代）组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-,29,溶栓剂简介（第三代）,TNKtPA,改变t-PA分子3个部位而产生的新分子,半衰期是rt-PA的5倍，可静推，30-50毫克一次,纤维蛋白特异性较t-PA高,溶栓剂简介（第三代）TNKtPA,30,溶栓再通临床标准,ST段2小时内或其间每半小时下降50,胸痛2小时缓解70以上,2小时内出现再灌注心律失常伴低血压,酶峰提前：CKMB14小时；CK16小时,溶栓再通临床标准ST段2小时内或其间每半小时下降50,31,溶栓再通造影标准,冠造标准,TIMI 0级：无造影剂通过,TIMI 1级：有造影剂通过病变,TIMI 2级：可充盈整根血管，但血流慢,TIMI 3级：可充盈整根血管，血流正常,溶栓再通造影标准冠造标准,32,溶栓治疗副作用,溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%),多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多,颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，23倍于前者,易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦,溶栓治疗副作用溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%),33,溶栓治疗的局限性,90分钟内TIMI 3级血流者不超过60,颅内出血发生率在1左右,严重出血并发症在5左右,10左右的再堵率(5-25%),溶栓治疗的局限性90分钟内TIMI 3级血流者不超过60,34,冠心病介入治疗,冠心病介入治疗,35,docin/sanshengshiyuan,doc88/sanshenglu,更多精品资源请访问,docin/sanshengshiyuan 更多精品,36,