单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能减退症,hypothyroidism,甲状腺激素合成及分泌不足或,组织不能很好利用甲状腺激素,导致甲状腺功能绝对或相对不足的全身性疾病,甲状腺功能减退症hypothyroidism,人每日需要补充,100,g,的甲状腺素,(T,4,),合成这些,T,4,所用的碘，即每日最低需碘量为65,g,碘几乎,100%,从胃肠道吸收,其中,90%,从尿排出,10%,从粪便排泄,.,正常碘摄入时,.,每天尿碘浓度应达到,100g/L,碘超足量（,MUI 201-300g/L,）和碘过量（,MUI,300g/L,）,自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率显著增加，,促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；,可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。,维持碘摄入量在,尿碘,100-200g/L,安全范围是防治甲减的基础措施,对于有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤重要,理想碘摄入量：,青春期前儿童,120g/d,青少年和成人,150g/d,怀孕和哺乳期妇女,200g/d,一 甲状腺激素的合成及调节,人每日需要补充100g的甲状腺素(T4)合成这些T4所,过多的活性碘,占据过氧化物酶的功能键，抑制其活性 干扰酪氨酸的碘化,使甲状腺激素的合成和释放受损,Wolff-chaikoff,效应,有潜在的致甲状腺自身免疫现象 碘充足地区甲减多源于自身免疫性疾病,1.,碘使甲状腺组织成分的抗原性增强,2.,碘与甲状腺球蛋白结合,增加甲状腺球 蛋白的免疫性,3.,碘刺激,B,淋巴细胞产生免疫球蛋白,.,碘引起甲状腺功能减退的原因,碘引起甲状腺功能减退的原因,甲状腺功能减退症ppt课件,酸,硫酸盐,葡萄糖醛,丙氨酸脱羧脱胺,酸葡萄糖醛丙氨酸脱羧脱胺,D1,D3,3,5,3,5,D1D33535,Extrathyroidal,Conversion Sites,(Liver,kidney,Others),T3,T4,-,I,-,T4,T3,T4,T3,Thyroid,TSH,Pituitary,Hypothalamus,T3,T4,TRH,+,-,-,-,+,TSH,及,TRH,促进,T3,和,T4,的合成,肝肾等,1,型,5,脱碘酶使,T4,脱碘产生,T3,不论甲状腺或外周形成的,T3,均可反馈抑制垂体,T4,到达垂体后可被垂体中,2,型,5,脱碘酶几乎完全转换成,T3,抑制垂体分泌,D1,D2,ExtrathyroidalT3T4-I-T4T3T4T,There are few reports about nuclear uptake of T3,-Mori et al.2002 showed a,cytoplasmic thyroid binding protein,(CTBP)regulating nuclear and total T3 uptake,T3,发挥生理作用过先与血液中,TBG,分离，游离的,T3,通过细胞浆膜再与胞浆中的胞浆甲状腺结合,蛋白,CTBP,结合，再解离出的,T3,及尚未结合的,T3,通过核膜进入细胞核与其受体结合发生效应,There are few reports about nu,Whickham,甲减发生与基线,TSH,及抗体有关,N=912,随访,20,年,二 甲状腺功能减退症,基线时,:TSH2mU/L,甲减,抗体阳性者发生率最高,并与滴度相关,.,追踪,20,年观察结果显示,:,自发甲减的年发病率,:,女性为,3.50/00,其中,9%,在,10,开始治疗,TSH 5-10,每年筛查,亚临床甲状腺功能减退症患病率Wickhan:20年发,分 类,根据病变发生部位,原发性甲减（甲状腺本身病变）,占全部甲减的,95%,以上；,常见原因：自身免疫、甲状腺手术或放射碘治疗后,中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）,TSH,或,TRH,分泌减少所致；,常见原因：肿瘤、颅咽管瘤 局部放射或手术 及分娩大出血,甲状腺激素抵抗综合征,-,周围性甲减,分 类 根据病变发生部位 原发性甲减（甲状腺本身病,根据甲状腺功能减低的程度分类,亚临床甲减（,subclinical hypothyroidism,）,临床甲减（,overt hypothyroidism,）,粘液性水肿,根据发病年龄分类,先天性甲减,:,胎儿期或婴儿期发病 婴幼儿及儿童甲减,成人甲减,根据甲状腺功能减低的程度分类 亚临床甲减（subclinic,临床表现,女性中年以后发病多，起病隐袭。,.,缺乏特异症状易与衰老混淆,代谢率减低症状,未老先衰 怕冷无汗，贪睡懒动,食欲下降但体重增加,腹胀,便秘,，记忆力减退，反应迟钝,月经量多,不孕 关节疼痛,溢乳,甲状腺疾病家族史 及甲状腺手术史 放射碘治疗史、,Graves,病 桥本甲状腺炎病史,临床表现女性中年以后发病多，起病隐袭。.缺乏特异症状易与衰,反应迟钝、表情呆滞、声音嘶哑、听力障碍，毛发稀疏干燥,粘液性水肿面容,:,苍白、颜面和,/,或眼睑浮肿、唇厚舌大,、,有齿压痕，,皮厚干粗、脱屑、手脚掌皮肤可呈姜黄色，,甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀,无压痛,心率缓慢房室传导阻滞,低体温,跟腱反射时间延长，,浆膜腔积液 心包积液 心力衰竭,蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤,体格检查,体格检查,甲减的诊断思路,T4,减低,TSH,甲减的诊断思路 T4减低 TSH,原发和继发性甲减的鉴别,T,4,正常,TSH,正常,无甲减,T,4,TSH,原发甲减,T,4,TSH,正常或,继发甲减,T,4,TSH,激素拮抗综合征,肿瘤,原发和继发性甲减的鉴别T4正常,TSH正常无甲减,甲减的实验室检查,TSH,FT,4,T,3,代偿,T,3,失代偿,亚临床甲减仅有,TSH,增高,原发性甲减血清,TSH,增高，增高的水平与病情程度相关,成人,TSH,分泌有昼夜节律，,23,：,0002,：,00,最高,自身免疫指标,:TGAb;TPOAb.,多呈强阳性,TBAb;TBII,阻断,TSH,作用,部分原发性甲减蝶鞍增大，血清泌乳素升高、需要与垂体泌乳素瘤鉴别,心肌酶,血脂异常,贫血,轻、中度正色素性贫血,蛋白尿,甲减的实验室检查 TSHFT4T3代偿T3失,三甲减治疗,左甲状腺素钠（,L-T4,）替代治疗原则,1.,青、中年,:,起始,50ug/d,每间隔一个月左右上调,25ug/d,50,岁病程短无心脏病者开始即可足量替代,(1.6ug/,公斤理想体重或,0.8ug/lb/d,),一般女性,:75100ug/,日 男性,:100150ug/,日治疗初期，每间隔,4-6,周测定,T4,及,TSH,治疗达标后，需要每,6-12,个月复查一次,2 TSH,靶值,0.5-2.5-3mU/l,，使,FT4,水平略高 保持,T3,正常,3.,老年人、有基础心脏病者：起始剂量要小,(12.525-50ug/d),心电图监测,4-8,周增加,12.525ug/d,直到,TSH,正常,老年人和年轻人达标不同,4.,妊娠甲减应继续用药,孕期最后,3,个月需要量增加,3050%,甲肿区域妊娠妇女,:L-T,4,+,碘 从,25-50g/,天开始，每,1-2,周增加,25g,，直到,达标,三甲减治疗左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗原则,口服,T,4,钠盐,小肠上段吸收：吸收率,80%,左右，甲减不影响 吸收,吸收后,99.97%,与蛋白结合,:2/3,与,TBG,1/3Transthyretine,少数为,TBA,生物半衰期,190h:,每日组织更新,10%,峰值,2-4h(,高于基值,1015%),维持,6h T,3,升高慢,但保持稳定,影响,T4,的吸收的因素,肠道吸收不良,-,氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁,加速,L-T4,的清除的药物,-,苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、,胺碘酮、,口服T4钠盐小肠上段吸收：吸收率80%左右，甲减不影响 吸,TSH,与甲状腺素剂量,L-T4,剂量,(ug/dl),TSH,水平,(mU/L),R=98,P0.01,Kabadi 1989,TSH与甲状腺素剂量L-T4剂量(ug/dl)TSH水平(m,L-T4 Dose Correlations,Santinl.F.et al.J Clin Endocrinol Metab 2005,Body Weight,Lean Body Mass,Fat Mass,L-T4 Dose CorrelationsSantinl.,年龄变老影响甲状腺功能,老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降,老年滤泡细胞功能进行性减退,摄碘减少,40-50%,激素生物合成减少 因激素降解减低而平衡,T4,半衰期,-,年轻人,6.9,天 老人,9.1,天,TT3 FT3 TT4 FT4,及,TSH,无变化 但,TSH,对,TRH,反应变低,老年人肌肉量（,LBM,）减少而所需,T4,剂量减少；但吸收率下降又增加需要量,随时间延长病情发展常易合并其他疾病而减少剂量,现状是治疗不足和过量在老年人是相等的,年龄变老影响甲状腺功能老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而,老年人甲状腺状态与累计死亡率（,3.7,1.4,年）,Gussekloo,J.et al.JAMA 2004:292:2591-2599.,低,FT4,正常,FT4,累计死亡率在低,TSH,（,4.8,）组,4.8,老年人甲状腺状态与累计死亡率（3.71.4年）Gussek,Goal TSH in Hypothyroidism,Young(age 26)vs.old(age 71),McDermott et al.Thyroid 2001,Survey of ATA members(n=162),1,2,3,4,Age 26,Age71,TSH,调查美国,ATA,会员治疗甲减年轻人（平均,26,岁）和,老年人（平均,71,岁）替代治疗达标范围分别是,0-2,及,1-4,Goal TSH in Hypothyroidism1234,甲减治疗经验,甲减治疗经验,Variations in L-T4 Replacement with Different Causesof Hypothyroidism,Gordon and Gordon,1999,Atrophic,Thyroiditis,(n=36),Hashimotos,Thyroiditis,(n=36),Gravess/p,131IRx,(n=37),Thyroid Cancer,(normal TSH),(n=36),Median Daily Dose,(mcg/d),P0.001 for all comparisons,萎缩性甲状腺炎最少，其次是,GD,术后及,131,碘治疗后，甲状腺癌用量最大桥本甲状腺炎用量略少于甲状腺癌,甲减不同原因平均每日,L-T4,剂量有统计学意义差别,Variations in L-T4 Replacement,Decreased Thyroxine Requirements in the,Elderly:Effects of Other Illness,Kabadi et al.1987,Age,Body,Weight,(kg),TSH,L-T4,Dose,(mcg/d),L-T4,Mcg/kg,TSH on,therapy,Sick,72,58*,47,97*,1.67*,3.6,Healthy,71,67,71,144,2.15,3.0,*,P20,Hypothyroid,NTIS,14%,50%,50%,86%,Frequency of Increased TSHAdap,T4,T3,TSH,DECREASED T3 PRODUCTION,DECREASED TSH AND T4,PRODUCTION,The Two Major Nonthyroidal-Illness syndromes,Time(days or weeks),Time(