单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床常用分析量化评估表,目录,一、循证医学推荐类别和证据水平,二、,COPD,评估（全球策略,2011,年修订版）,三、纽约心脏协会（,NYHA,）心功能分级,四、高血压管理（,2013,欧洲高血压指南）,五、,2,型糖尿病管理（,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,六、慢性肾脏病的分期（,2012,年国际肾脏病组织,“,肾,脏 病：改善全球预后,”,KDIGO,）,七、内痔分级,八、疼痛评分,一、循证医学推荐类别和证据水平,推荐类别,等级,分类,定 义,建议所用的措词,I,类,特定治疗或操作的证据和,/,或一般意见是,有益、有用的、有效,的,给予推荐,/,是适应症,II,类,对关于特定的治疗和操作的,有用,/,有效,，,其证据有矛盾和,/,或意见不一致,IIa,类,证据,/,意见的权衡支持有用,/,有效,应当考虑,IIb,类,有用,/,有效未经证据,/,意见充分明确,可以考虑,III,类,特定治疗或操作的证据或一般意见是,无用,/,无效,的，而在某些情况可能是有害的,不推荐,一、循证医学推荐类别和证据水平,证据水平,A,级证据,数据来源于多个随机临床试验或汇总分析,B,级证据,数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究,C,级证据,专家意见共识和,/,或小型研究，回顾性分析和记录,二、,COPD,评估,改良英国,MRC,呼吸困难指数（,mMRC,）,二、,COPD,的评估,（,CAT,）问卷,呼吸困难评分（,mMRC,评分）,COPD,评估测试（,CAT,评分）,其中：,GOLD,推荐,CAT,（与,SGRQ,相关性好，较准确的临床症状评估）,没必要同时使用两种评估方法，,CAT,不是诊断工具,，,其必须与其他临床评价方法联合进行,。,二、,COPD,的评估,气流受限分级（吸入支气管扩张剂后的,FEV1,）,GOLD,分级,患者肺功能,COPD:FEV,1,/FVC,0.70,GOLD 1,：轻度,FEV,1,%pred80%,GOLD 2,：中度,50%FEV,1,%pred,80%,GOLD 3,：重度,30%FEV,1,%pred,50%,GOLD 4,：非常重度,FEV,1,%pred,30%,二、,COPD,的评估,综合评估,患者,特征,肺功能分级,每年急性,加重次数,mMRC,CAT,A,组,低风险，症状少,GOLD 1,2,1,0,1,10,B,组,低风险，,症状多,GOLD 1,2,1,2,10,C,组,高风险,，症状少,GOLD 3,4,2,0,1,10,D,组,高风险,，,症状多,GOLD 3,4,2,2,10,三、纽约心脏协会（,NYHA,）心功能分级,I,级,体力活动,不受限,。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸,II,级,体力活动轻度受限。静息时舒适，但,平常体力活动,引起过度气促、疲乏或心悸,III,级,体力活动显著受限。静息时舒适，但,比平常轻的体力活动引起,过度气促、疲乏或心悸,IV,级,不能没有不适地进行任何体力活动。,静息时也存在症状,。如进行任何体力活动便增加不适,四、高血压管理,诊室血压水平的定义和分类,分类,收缩压,SBP,（,mmHg,）,舒张压,DBP,（,mmHg,）,理想血压,120,和,80,正常血压,120-129,和,/,或,80-84,正常高值,130-139,和,/,或,85-89,高血压：,140,和,/,或,90,1,级高血压（轻度）,140-159,和,/,或,90-99,2,级高血压（中度）,160-179,和,/,或,100-109,3,级高血压（重度）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,四、高血压管理,不同血压测量方法高血压的定义,分类,收缩压,SBP,（,mmHg,）,舒张压,DBP,（,mmHg,）,诊室血压,140,和 或,90,动态血压：,白昼血压,135,和 或,85,夜间血压,120,和 或,70,全天血压,130,和 或,80,家测血压：,135,和 或,85,四、高血压管理,高血压患者心血管风险水平分层,其他危险因素、靶器官损害和疾病,血压（,mmHg,）,正常高值,SBP130-139,或,DBP85-89,1,级高血压,SBP140-159,或,DBP90-99,2,级高血压,SBP160-179,或,DBP100-109,3,级高血压,SBP,180,或,DBP,110,无,低危,中危,高危,1-2,个其他危险因素,低危,中危,中,-,高危,高危,3,个其他危险因素,低,-,中危,中,-,高危,高危,高危,靶器官损害、慢性肾脏病三级或糖尿病,中,-,高危,高危,高危,高危,-,很高危,症状性心血管疾病、慢性肾病四级或糖尿病伴器官损害或其他危险因素,很高危,很高危,很高危,很高危,注：隐性高血压与高血压患者有同样的心血管风险，白大衣高血压，特别是不合并糖尿病、靶器官损害、心血管疾病或慢性肾病的患者比同样诊室血压水平的持续高血压患者风险低。,四、高血压管理,高血压血压水平以外用于危险分层的其他因素,危险因素,无症状器官损害,糖尿病,心血管疾病或肾病,性别：男性,脉压,（老年人）,60 mm Hg,两次重复测定,:,GLU,7.0mmol/L,脑血管疾病,：缺血性卒中,脑出血、短暂脑缺血发作,年龄：,男性,55,岁；,女性,65,岁,心电图左室肥厚,和,/,或,HbA1c,7%,冠心病,：心肌梗死、心绞,痛、心脏再血管化,吸烟,超声心动图左室肥厚,：,和,/,或餐后血糖,11.0 mmol/L,心力衰竭,，包括射血分数,保留的心力衰竭,血脂异常,：,颈动脉壁增厚,IMT,0.9 mm,或斑块,症状性下肢动脉疾病,糖耐量实验异常,：,空腹血糖受损和,/,或,糖耐量减低,颈,-,股动脉脉搏波速度,10m/s,；,踝臂指数,0.9,肥胖,：,（,BMI30kg/m,2,国内,28,慢性肾病,eGFR 30,60,ml/min/1.73 m2,慢性肾病,eGFR,30,ml,（,min,1.73m2,）,腹型肥胖,：（腰围,),：,男性,102,国内,90cm,女性,88,国内,85cm,微量白蛋白尿,（,30,300mg/24h,）或,蛋白尿（,300 mg/24h,）,早发心血管疾病家族史,：,男性,55,岁；女性,65,岁,白蛋白肌酐比,3.4,34,mg/mmol,）,进展性视网膜病变,：出血或渗出、视乳头水肿,四、高血压管理,高血压患者的降压目标建议,建议,推荐,强度,证据,水平,SBP,目标,140 mm Hg,a,）低到中危患者,I,B,b,）合并糖尿病,I,A,c,）既往有卒中或短暂脑缺血发作,a,B,d,）合并冠心病,a,B,e,）合并糖尿病或非糖尿病慢性肾病,a,B,老年人,(,按照,国际,规定，,65,周岁以上的人确定为,老年,),80,岁，,SBP,160mmHG,SBP,目标,140-150mmHG,I,A,80,岁健康老年人可以考虑将血压降至,140mmHG,以下，但身体虚弱者目标血压以患者能够耐受为宜。,b,C,80,岁，,SBP160mmHg,如果身体和精神健康状态良好，推荐目标,SBP140-150mmHG,I,B,所有降压药物均可应用于老年人，但单纯收缩期高血压首选利尿剂或,CCB,I,A,DBP,的靶目标通常,90mmHG,，糖尿病患者为,85mmHG,I,A,五、,2,型糖尿病管理,糖代谢状态分类（,WHO1999,）,糖代谢分类,静脉血浆葡萄糖（,mmol/L,）,空腹血糖（,FPG,）,糖负荷后,2h,血糖,正常血糖,6.1,7.8,空腹血糖受损（,IFG,）,6.1-,7.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）,7.0,7.8-,11.1,糖尿病,7.0,或,11.1,或,有症状加上随机血糖,11.1,注：,IFG,和,IGT,统称糖调节受损（,IGR,，即糖尿病前期）,五、,2,型糖尿病管理,2,型糖尿病的危险因素,不可改变的危险因素,可改变的危险因素,年龄,糖尿病前期（,IFG,、,IGT,）,(,最重要的危险因素,),家族史或遗传倾向,代谢综合征,种族,超重、肥胖、抑郁症,妊娠期糖尿病史或,巨大儿生产史,饮食摄入过高、体力活动减少,多囊卵巢综合征,可增加糖尿病发生风险的药物,宫内发育迟缓或早产,致肥胖或糖尿病的社会环境,五、,2,型糖尿病管理,中国,2,型糖尿病综合控制目标,指标,目标值,血糖（,mmol/L,）空腹,4.4-7.0,非空腹,10.0,HbAIc(%),7.0,血压（,mmHg,）,140/80,TC,（,mmol/L,）,4.5,HDL-C,（,mmol/L,）男性,1.0,女性,1.3,TG,（,mmol/L,）,1.5,LDL-C,（,mmol/L,）未合并冠心病,2.6,合并冠心病,1.8,体制指数（,BMI,，,Kg/m2,）,24,尿蛋白,/,肌酐比值（,mg/mmol,）男性,2.5(22mg/g),女性,3.5(31mg/g),尿白蛋白排泄率,20.0ug/min(30.0mg/d),主动有氧活动（分钟,/,周）,150,五、,2,型糖尿病管理,内科学第,6,版中提到的控制目标：,理想,尚可,差,空腹血糖,4.4-6.1,7.0,7.0,餐后血糖,4.4-8.0,10.0,10.0,血压,140/90,五、,2,型糖尿病管理,糖尿病血糖高低临床常见情况表（一）,重度者,极重型病例,FPG,7.8,FPG 7.8-11.1,FPG,11.1,13.9-16.7,不需胰岛素,可用中长效胰岛素。,多种胰岛素治疗，,血糖稳定后剂量至,0.3U/Kg.d,时提示,可改口服药物治疗。,按,TDM,类似方案,进行强化胰岛素,治疗。,第,6,教材中提及的相关,T2DM,选用胰岛素治疗的血糖参考,五、,2,型糖尿病管理,糖尿病血糖高低临床常见情况表（二）,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,低血糖,一般：,16.7-33.3mmol/L,一般：,33.3-66.8mmol/L,2.8mmol/L,注：,6,、,7,、,8,三版教材、中国,2,型糖尿病防治指南,2013,中均提及，其中第,6,版教材中低血糖治,3.0mmol/L,五、,2,型糖尿病管理,糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷鉴别要点,要点,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,糖尿病高渗综合征（,HHS,）,1,、症状,代酸、脱水、休克,脱水、休克。,2,、血糖,多为,16.7-33.3,，可达,55.5mmol/L,以上。,一般为,33.3-66.6,3,、尿,尿糖、尿酮体强阳性。,尿糖强阳性，尿酮不明显。,4,、血钠,降低,正常或升高（多升高可达,155mmol/L,以上）,5,、血象,白细胞、中性粒细胞升高。,6,、预后,病死率为,DKA,的,10,倍以,上，可达,40,。,五、,2,型糖尿病管理,2,型糖尿病高血糖治疗路径,22,一线药物治疗,二甲双胍,胰岛素,促,泌剂,/-,糖苷酶抑制剂,二,线药物治疗,胰岛素促泌剂,/,-糖苷酶抑制剂,/,噻唑烷二酮类药物,/DPP-4,抑制剂,三,线药物治疗,基础胰岛素,/,每日,1-2,次预混胰岛素,胰岛素促泌剂,/-,糖苷酶抑制剂,/,噻唑烷二酮类药物,/,DPP-,4,抑制剂,/GLP-1,受体激动剂,四,线药物治疗,基础胰岛素,+,餐,时胰岛素,或,每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,/,每日,1-2,次预混胰岛素,生,活,方,式,干,预,生活方式干预,主要治疗路径,备选治疗路径,如血糖控制不达标,HbA,1C,7.0%,，则进入下一步治疗,五、,2,型糖尿病管理,2,型糖尿病新药介绍,药品,药理,优缺点,二肽基肽酶,4,（,DPP-,4,）抑制剂,西格列汀,抑制二肽基肽酶,4,对肠促胰岛,激素,(,包括胰高糖素样多肽,-1,和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌,多肽,),的降解。,单独使用不增