单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,急性心肌梗死,1,ppt课件,急性心肌梗死 1ppt课,概念,急性心肌梗死,(acute myocardial infarction,，,AMI),系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为,冠状动脉粥样硬化,，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。,2,ppt课件,概念急性心肌梗死(acute myocardial inf,病因及发病机制,急性,心梗,为,冠心病,严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达,1,小时以上，即可发生心肌梗死。这些情况是：,1,管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。,2,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。,3,重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。,心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨,6,时至,12,时或用力大便时发生。这与餐后血脂增高，,血粘度,增高，易于发生血栓，上午冠状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。,3,ppt课件,病因及发病机制急性心梗为冠心病严重类型。,临床表现,先兆症状,AMI,患者约,15%-65%,有先兆表现。有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病易感因素，遇到下列情况应及早考虑,AMI,及时住院，并按,AMI,处理，动态观察心电图及血清心肌标志物变化：,1.,初发心绞痛，持续,15-30,分钟或更久，含服硝酸甘油效果不佳。,2.,稳定型心绞痛变为不稳定型心绞痛，即近日诱发心绞痛的运动量减少、疼痛次数增多、持续时间明显延长、程度明显加重等。,3.,胸痛伴恶心、呕吐、面色苍白、大汗、头晕、心悸者。,4.,发作时伴血流动力学改变者。,5.,疼痛伴,ST,段明显抬高或压低，,T,波高尖或倒置者。,4,ppt课件,临床表现先兆症状4ppt课件,症状,一,.,疼痛,：是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于,30min,，甚至长达,10,余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。,少数急性心肌梗塞病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：,伴有糖尿病的病人；,老年人；,手术麻醉恢复后发作急性心肌梗塞者；,伴有脑血管病的病人；,脱水、酸中毒的病人。,5,ppt课件,症状一.疼痛：是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的,二,.,全身症状,：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后,24,48h,出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在,38,上下，很少超过,39,，持续,1,周左右。,6,ppt课件,二.全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉,三,.,胃肠道症状,：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。,7,ppt课件,三.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，,四,.,心律失常,：见于,75%,95%,的病人，多发生在起病,1,2,周内，而以,24h,内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发,(5,次,/min,以上,),，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期,(RonT),时，常预示即将发生室性心动过速或,心室颤动,。一些病人发病即为心室颤动，可引起,心源性猝死,。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。,8,ppt课件,四.心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12周,五,.,低血压和休克,：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于,80mmHg,，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少,(20%,，为梗塞后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。,10,ppt课件,六.心力衰竭：发生率30%40%，此时一般左心室梗死范围已,心电图特征,1,基本图形,1.,有,Q,波心肌梗死者，其心电图表现为：,（,1,）病理性,Q,波：宽而深的,Q,波，在面向心肌坏死区的导联上出现。,（,2,）,ST,段抬高呈弓背向上型：在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。,（,3,）,T,波倒置：在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。,2.,在无,Q,波心肌梗死者中，心内膜下心肌梗死的心电图特点是：无病理性,Q,波，有普遍性,ST,段压低,0.1mV,，但,aVR,导联（有时还有,V1,导联）,ST,段抬高，或有对称性,T,波倒置。,11,ppt课件,心电图特征1基本图形1.有Q波心肌梗死者，其心电图表现,2,图形演变与分期,(1),早期,(,超急性期,),：巨大高耸,T,波，以后迅速出现,ST,段抬高，,ST-T,也可联成单向曲线，但无坏死型,Q,波。此期通常持续数小时。,(2),急性期：坏死型,Q,波、损伤型,ST,段抬高和缺血型,T,波倒置同时并存。有无坏死型,Q,波是早期与急性期的区别点。此期持续数日至数周。,(3),近期,(,亚急性期,),：抬高的,ST,段回复到基线，而坏死型,Q,波及缺血型,T,波改变依然存在。,ST,段是否回到基线是急性期与近期的区别点。此期持续数周至数月。,(4),陈旧期,(,愈合期,),：遗留有坏死型,Q,波，倒置的,T,波已恢复正常或长期无变化。,12,ppt课件,2图形演变与分期(1)早期(超急性期)：巨大高耸T波，以,常见心肌梗死的定位,13,ppt课件,常见心肌梗死的定位13ppt课件,广泛前壁心梗,14,ppt课件,广泛前壁心梗14ppt课件,下壁心梗,15,ppt课件,下壁心梗15ppt课件,前间壁心梗,16,ppt课件,前间壁心梗16ppt课件,后壁心梗,17,ppt课件,后壁心梗17ppt课件,心肌损伤标记物,心肌损伤时，酶可从损伤的心肌细胞释放出来，引起血清中相应的酶活性增高。与心肌损伤相关的酶主要有天冬氨酸转移酶（,AST),、肌酸激酶（,CK,）、及肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）。心肌肌钙蛋白,（,cTn,或心肌肌钙蛋白,T(cTnT),在心肌纤维坏死时释放入血，是目前敏感性和特异性最高的标志物。,18,ppt课件,心肌损伤标记物心肌损伤时，酶可从损伤的心肌细胞释放出来，引起,AMI,的血清心肌标记物及其检测时间,19,ppt课件,AMI的血清心肌标记物及其检测时间19ppt课件,并发症,1,乳头肌功能失调或断裂,:,心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。,2,心脏破裂,:,常在起病,1,周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘,3,4,肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。,3,栓塞,:,见于起病后,1,2,周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。,4,心室壁瘤,:,多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。,ST,段持续升高，,X,线和超声可见左室局部心缘突出。,5,心肌梗死后综合征,:,表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。,20,ppt课件,并发症1乳头肌功能失调或断裂:心尖区出现收缩中晚期喀喇音,急救管理,急诊室快速有效干预,1.,急诊室快速的初步评估（,10,分钟）,（,1,）测量生命体征，评估氧饱和度情况。,（,2,）快速建立静脉通路。,（,3,）获取,18,导联心电图并回顾结果。,（,4,）进行简短、有针对性的病史询问与体检。,（,5,）回顾并完成溶栓清单，检查有无禁忌症。,（,6,）获得初次的血清心肌酶标记物水平，初次的电解质及凝血检查结果。,（,7,）获取床边胸片（,90%.,（,3,）,nitroglycerin,硝酸甘油，舌下含服、喷雾或,IV.,（,4,）,aspirin,阿司匹林，,160-325mg,（如先前未给时）。,22,ppt课件,2.急诊室紧急的常规治疗（MONA问候）（1）morphin,治疗要点,对,ST,段抬高的,AMI,，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后,30,分钟内开始溶栓或,90,分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,时间就是心肌,23,ppt课件,治疗要点对ST段抬高的AMI，强调及早发现，及早住院，并加强,一,.,一