,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,先天性食管闭锁术后护理查房,儿外科二,潘小红,11/17/2024,先天性食管闭锁术后护理查房儿外科二9/16/2023,1,概述,含义,：食管由咽喉至胃的通路上任何一处发生关闭称之为,食管闭锁,。在食管与气管之间有不正常的通道形成瘘管称作,食管气管瘘,。,是胚胎前原肠发育异常造成的一种严重的上消化道和呼吸道畸形。,发病情况,11/17/2024,概述含义：食管由咽喉至胃的通路上任何一处发生关闭称之为食管闭,2,病理分型,5,种类型,分类依据,食管闭锁的,部位,是否合并有,食管气管瘘,11/17/2024,病理分型5种类型9/16/2023,3,病理分型,型,：6%,食管两端均为盲端,近端扩张，管壁肥厚,远端壁薄、腔细,胃小，生后不充气,11/17/2024,病理分型型：6%9/16/2023,4,病理分型,型,：2%,食管上端与气管间形成瘘管,下端闭锁,胃小，生后不充气,11/17/2024,病理分型型：2%9/16/2023,5,病理分型,型,：,最常见,，,80%-90%,近端食管呈盲端，管壁肥厚,远端壁薄、腔细，有气管食管瘘,胃泡充盈,分为,a型,和,b型,11/17/2024,病理分型型：最常见，80%-90%9/16/2023,6,病理分型,型,：少见，1%,远近两端各有瘘管与气管相通,11/17/2024,病理分型型：少见，1%9/16/2023,7,病理分型,型,：,6%，H型,食管未闭锁,有气管食管瘘,11/17/2024,病理分型型：6%，H型9/16/2023,8,病理生理,吞咽时易致误吸,食管上段有瘘,误吸,食管下端有瘘,腹胀+化学性，细菌性肺炎,夭折,11/17/2024,病理生理吞咽时易致误吸9/16/2023,9,临床表现,流涎、吐白沫,。,首次喂奶后呛咳及青紫,腹胀,脱水、肺炎、硬肿,其他畸形,11/17/2024,临床表现流涎、吐白沫。9/16/2023,10,诊断要点,胎内诊断,：母体羊水过多，羊膜穿刺造影检查,临床诊断,：置胃管,食管X线片或造影,内镜检查,11/17/2024,诊断要点胎内诊断：母体羊水过多，羊膜穿刺造影检查9/16/2,11,处理原则,食管端端吻合，关闭食管,气管瘘是唯一的治疗方法,11/17/2024,处理原则 9/16/2023,12,护理措施一,1.保持呼吸道通畅,患儿呼吸道狭窄、细小，术前留置胃管及气管插管，易引起喉头水肿，术前患儿都有不同程度的吸入性肺炎，气管内的分泌物比较多，要及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。但吸痰时要严格执行无菌技术操作原则，吸痰压力不易过大，插管不易过深，否则易损伤吻合口而引起吻合口瘘。,2.预防窒息,麻醉未清醒的患儿取水平位，头偏向一侧，防止呕吐而引起窒息。,11/17/2024,护理措施一1.保持呼吸道通畅9/16/2023,13,护理措施二,体温监测,食管闭锁多见于低体重早产儿，在新生儿尤其是低体重早产儿，体温的调节中枢系统发育未成熟，皮下脂肪少，周围的环境温度影响体温的变化，在夏天易发生高热，在冬天，易发生低体温或新生儿硬肿症，因此术后护理中体温护理是一个不可忽视的重要环节。术后患儿放置于辐射台中，让患儿处于一个温度相对稳定的环境，箱温根据患儿的病情和体重而调节，一般为32 34，湿度为55%65%，2 h测体温1次，根据体温调节床温。对患儿进行各项处置时尽量集中进行，注意保暖，严格执行无菌操作原则。术后3 d内低热为手术后组织蛋白吸收热，一般不用处理，若超过38.5，可进行物理降温，如温水擦浴、冰冻输液，降温效果不明显者，根据医嘱给予药物降温,11/17/2024,护理措施二体温监测9/16/2023,14,护理措施三,1.管道护理,1 胃管,胃管对于食管闭锁的术后患儿有两种作用：一种是作为食管支架作用，另一种是胃肠减压和胃肠营养通道。因此，固定好胃管防止松脱这一点非常重要，并应注意避免胃管打折、受压等影响引流的通畅情况发生。30 min60 min抽吸胃液1次，压力不易过大，以免引起黏膜损伤及出血，注意观察引流液的颜色、性质和量。,.2 胸腔闭式引流管,妥善固定胸腔闭式引流管并保持负压，防止脱落，每天更换引流瓶，以及水封瓶水柱波动的情况，观察引流液的颜色及引流量，并做好记录。,11/17/2024,护理措施三1.管道护理9/16/2023,15,护理措施三,3尿管,妥善固定，保持尿管通畅，注意观察尿液的颜色及量，尿量尽量在1 mL/h2 mL/h。有异常及时报告医生处理。,.4 静脉输液管,由于新生儿四肢较小，难固定，因此尽量选择头皮静脉穿刺并留置静脉针，注意控制输液速度，保证有效循环血容量。在使用静脉营养液时，要密切观察穿刺部位是否有红肿和渗出，如有上述情况应及时拔出，重新穿刺，防止营养液渗出而引起皮肤坏死。,11/17/2024,护理措施三3尿管9/16/2023,16,护理措施四,营养支持,患儿术后一般禁食7 d9 d，在禁食期间患儿机体代谢处于高分解状态，而且是负氮平衡，根据医嘱给予静脉营养液，保证患儿营养物质的需求及维持水电解质平衡，并适当给予维生素、血浆和白蛋白。合理应用肠外营养支持可改善食管闭锁患儿的营养不良，降低病死率，改善预后。术后7 d9 d给予食道造影，确定没有吻合口瘘，即可拔出胃管给予饮食，先喝少量水，观察有无呛咳、呕吐，如没有不良反应，再给予少量多餐的母乳喂养。,11/17/2024,护理措施四营养支持9/16/2023,17,护理措施五,术后并发症观察及护理,新生儿食管闭锁术后主要的并发症有肺部并发症、吻合口瘘及吻合口狭窄。肺部并发症以肺炎最为常见，一般术前都有肺炎，经过应用抗生素，加强呼吸道护理均可缓解；吻合口狭窄术后通过食管造影，造影剂通过食道不畅可确诊，早期可行食管扩张治疗；吻合口瘘多发生于术后4 d5 d，如胸膜外引流管引出白色泡沫状，要注意是否有吻合口瘘。因此，术后细致的观察及护理，对出现的并发症妥善及时处理十分重要。,11/17/2024,护理措施五术后并发症观察及护理9/16/2023,18,入院情况新生儿科,患儿，女，10小时12分钟，因“吐奶、呻吟10小时”于2013年9月24日12：10收治入新生儿科。,查体：T：36.8，P146次/分，R48次/分，BP65/32mmHg，神清，反应尚可，未见明显吸气性三凹征，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。初步诊断：1.新生儿肺炎；2.胃食管反流？；3.消化道畸形,？,11/17/2024,入院情况新生儿科患儿，女，10小时12分钟，因“吐,19,检查及治疗,给予抗感染，补液等对症支持治疗；完善胸片、痰培养、胃肠道彩超等检查。,胸部正位片：1.双肺纹理增粗，模糊；2.提示右肺上叶不张；,9月26日食管造影：经鼻饲管注射少量造影剂，可见造影剂于食管上段（约平胸4椎体水平高度）受阻，梗阻端呈锥状，未见造影剂进入气道内。鼻饲管卷曲于食管上段。,心脏彩超示：房间隔中份过膈血流束，考虑房间隔小缺损或卵圆孔未闭。,患儿于2013.9.26-在全身麻醉下行食管重建术。,11/17/2024,检查及治疗给予抗感染，补液等对症支持治疗；完善胸片、痰培养、,20,转科情况儿外二,10月14日10:55转入我科：患儿无发热，无咳嗽，无呻吟、发绀，无呼吸困难，无尖叫、抽搐，无双目凝视。胃管引流通畅，胸腔闭式引流管通畅。查体：T36.7，P146次/分，R：41次/分。神情，反应一般，前囟张力不高。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量粗湿啰音。心音有力，律齐，心前区闻及-/级SM杂音，腹软不胀，肠鸣音3-4次/分。四肢暖，原始反射引出。接收诊断：1.先天性食管闭锁；2.气管食管瘘；3.新生儿肺炎；4.右肺上叶不张；5.心肌损害；6.房间隔缺损；7.低钾血症；8.新生儿低血糖；9.右侧气胸；10.右侧胸腔积液；11.食管-纵膈胸膜瘘；12.低蛋白血症。,11/17/2024,转科情况儿外二10月14日10:55转入我科：患儿无发热,21,治疗,1.给予一级护理，禁经口进食，行心电监护及持续低流量氧气吸入0.5升/分,2.继续抗生素抗感染：静脉输注哌拉西林他唑巴坦q8h,头孢他啶q12h。,3.营养支持、鼻饲治疗:给予配方奶25ml-35ml-40ml鼻饲q3h，每天静脉输注高渗营养液20ml/h,静脉输注保肝药物还原型谷胱苷肽qd,4.加强胸腔闭式引流管及胃管护理；,5.观察病情变化，及时对症处理。,6.氨溴索雾化吸入2/日；,7.指血糖监测q4h.,8.辐射台照射保暖,36.5-37 。,11/17/2024,治疗1.给予一级护理，禁经口进食，行心电监护及持续低流量氧气,22,呼吸道的护理,重中之重,卧位：斜坡位，肩部垫一小枕，保持呼吸道通畅。,留置胃管，备吸痰器于床旁，必要时给予吸痰,按时翻身，叩背，观察鼻饲后有无呕吐，呛咳。,吸氧：持续低流量氧气吸入0.5升/分,氨溴索雾化吸入2/日,11/17/2024,呼吸道的护理,23,各种管道的护理,胸腔引流管,无菌-严格无菌操作，每日更换胸腔引流瓶，防止感染,固定-防止管道受压，扭曲，脱离，严格交接班,通畅-保持通畅，定时逆心方向挤压,观察-观察引流液的颜色，量，性质少量黄色浓性,记录-记录24h引流量,11/17/2024,各种管道的护理胸腔引流管无菌-严格无菌操作，每日更换胸腔引,24,各种管道的护理,胃管,妥善固定好胃管，检查位置及长度，作好标记,从胃管注入小量温开水无呛咳后饲奶，逐渐增加鼻饲量从25ml35ml40ml,鼻饲前先检查位置，并回抽有无残奶，若胃内残奶量多时注回胃内，以减少消化液，酶的消失。给予微量泵泵入配方奶25-35ml，30分钟泵完。,11/17/2024,各种管道的护理胃管妥善固定好胃管，检查位置及长度，作好标记,25,病情发展,10月15日：患儿精神好，鼻饲管喂养后无呕吐、呛咳，无发热，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。胸腔闭式引流管引流出少许黄色脓性分泌物，吴建国主任医师指出：患儿现术后17天，一般情况可，行食管造影提示食管瘘，现治疗给予积极抗感染，营养支持，择期复查食管造影，必要时行胃造瘘术。肝功：谷丙转氨酶2.8u/l 谷草转氨酶5.3u/l。,11/17/2024,病情发展10月15日：患儿精神好，鼻饲管喂养后无呕吐、呛咳，,26,病情发展,10月17日患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。手术切口对合良好，无渗血渗液，胸腔闭式引流管引流出少许黄色脓性分泌物。复查血细胞分析：白细胞：12.57(109/L)，红细胞：3.54(null)，血小板：730(109/L)，血小板容积：0.75。现患儿血象仍高，继续抗感染治疗，加强营养支持，继续观察病情变化。,11/17/2024,病情发展10月17日患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：,27,病情发展,10月18日：肝功：谷草转氨酶39.6u/l谷丙转氨酶：35.0u/ml.血常规;白细胞：16.67*109 血小板;578*109/L,10月20日：血常规：15.88*109/l.肝功：谷丙转氨酶 186.3u/ML,谷草转氨酶238.0u/l,11/17/2024,病情发展10月18日：肝功：谷草转氨酶39.6u/l谷丙转氨,28,病情发展,10月22日患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。胸腔