单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血糖的药物治疗,广元市中心医院 左致煌,高血糖的药物治疗广元市中心医院 左致煌,一,口服降糖药,二,胰岛素,三,高糖素样多肽1,一口服降糖药二胰岛素三高糖素样多肽1,一、口服降糖药,高血糖的药物治疗多基于导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。,口服降糖药分为,：,1、促胰岛素分泌剂（,磺脲类,、格列奈类、DPP-4抑制剂）。,2、非促胰岛素分泌剂（,双胍类,、TZDs、-糖苷酶抑制剂）。,磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛素分泌；,DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1浓度，从而促进胰岛素分泌；,双胍类的主要药理作用为减少肝葡萄糖的输出；TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；,-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。,一、口服降糖药 高血糖的药物治疗多基于导致人类血糖升,糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。,2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿,病的自然病程中，胰岛细胞功能随着病程的延,长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因,此，随着2型糖尿病病程的进展，对外源性的血,糖控制手段的依赖性逐渐增大。在临床上常常需,要口服药间的联合治疗。,糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高,减少肥胖2型糖尿病,患者心血管事件和死亡,肝肾功能不全、严重感染、缺氧或大手术者、使用碘化造影剂时,禁用,是一线用药和,联合用药的,基础用药,但是与胰岛素或促泌剂联用时可增加低血糖的风险,盐酸二甲双胍,减少肝,葡萄糖的输出,改善胰岛素外周抵抗,使HbA1c下降1-2%,罕见乳酸酸中毒,胃肠道反应,单独使用不导致低血糖,（一）二甲双胍,体重下降,肝肾功能不全、严重感染、缺氧或大手术者、使用碘化造影剂时禁用,（二）磺脲类药物,格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、,消渴丸,1、低血糖,尤其老年和肝肾功不全者,2、增加体重,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,降低HbA1c 1-2%,控制高血糖主要用药,1、轻度肾功不全者选用格列喹酮,2、依从性差者建议用一天一次的磺脲类药物,主要药理作用,副作用,常用,（二）磺脲类药物格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列,（三）噻唑烷二酮类药物,噻唑烷二酮类药物（TZDs）主要通过,增加,靶细胞对胰岛素作用的,敏感性,而降低血糖。,目前在我国上市的TZDs主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。,临床试验显示，TZDs可以使HbA1c下降,1.0%1.5%。,TZDs单独使用时,不导致低血糖,，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。,体重增加和水肿,是TZDs的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。,（三）噻唑烷二酮类药物,TZDs的使用还与,骨折和心力衰竭,风险增加相关。有心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限,2.5倍,以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物。,因罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制。,对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。,对于已经使用罗格列酮及其复方制剂者，应,评估,其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决是否继续用药。,TZDs的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相关,刺激胰岛素的早象,分泌,吸收快、起效快、作用时间短,降低HbA1c0.3-1.5%,低血糖、体重增加,（四）格列奈类药物,格列奈类药物,餐前即刻服，单用或联用（磺脲类除外）,瑞格列奈、那格列奈、米格列奈,刺激胰岛素的早象吸收快、起效快、作用时间短降低HbA1c0.,（五）,-糖苷酶抑制剂,-糖苷酶抑制剂通过,抑制,碳水化合物在小肠上部的,吸收,而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。,国内上市的-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。,-糖苷酶抑制剂可使,HbA1c下降0.5%0.8%,，不增加体重，并且有使,体重下降,的趋势，可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用。,-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。,单独服用本类药物通常,不会发生低血糖,；合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。,（五）-糖苷酶抑制剂,（六）二肽基肽酶,-4抑制剂,二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。,GLP-1以,葡萄糖浓度依赖,的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。,目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀和维格列汀。,包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示西格列汀可降低,HbA1c 1.0%,。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。在有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。,（六）二肽基肽酶-4抑制剂,二、胰岛素,（一）概述,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。,1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。,2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危险。,在某些时候，,尤其,是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。,二、胰岛素（一）概述,医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。,胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作。,开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生。,所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。,医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更,来源和化学结构,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物。,作用特点的差异,超短效胰岛素类似物,常规（短效）胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）,预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物),临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物,优于,人胰岛素,来源和化学结构动物胰岛素,（二）胰岛素的起始治疗注意事项,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。,对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。,在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。,根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,（二）胰岛素的起始治疗注意事项,1、胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用,1,基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。,2,使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量,0.2U/(kgd),。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常,3,5,天调整,1,次,，根据血糖的水平每次调整,1,4U,直至空腹血糖达标。,如,3个月后空腹血糖,控制理想但HbA1c,不达标，应考虑调整,胰岛素治疗方案。,3,1、胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用1基础胰岛素包括中效人,2、起始治疗中预混胰岛素的使用,1,2,3,4,预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日,1,2,次的注射方案。当使用每日,2,次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。,每日,1,次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为,0.2U/(kgd),，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每,3,5,天调整,1,次，根据血糖的水平每次调整,1,4U,直至空腹血糖达标。,每日,2,次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为,0.2,-,0.4U/(kgd),，按,1:1,的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每,3,5,天调整,1,次，根据血糖水平每次调整的剂量为,1,4U,，直到血糖达标。,1,型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日,2,3,次注射。预混胰岛素不宜,用于,1,型糖尿病的长期血糖控制。,2、起始治疗中预混胰岛素的使用1234预混胰岛素包括预混人胰,（三）胰岛素的强化治疗方案,1.多次皮下注射胰岛素,在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用,餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,进行胰岛素强化治疗。,（三）胰岛素的强化治疗方案 1.多次皮下注射胰岛素,（,2）,每日,3次预混胰岛素类似物,：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每,35天调整1次，直到血糖达标。,（1）,餐时+基础胰岛素,：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，,每35天调整1次,，根据血糖水平每次调整的剂量为,14U,，直到血糖达标。,开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。,（2）每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平,适用人群,：1型糖尿病患者、计划受孕和已,孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病,患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。,是胰岛素强化治疗的一种形式，要使用,胰岛素泵,来实施治疗。经CSII给入的胰岛素在体内的药代,动力学特征更接近,生理性,胰岛素分泌模式。,CSII,与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法,相比，CSII治疗与,低血糖发生,的风险减少相,关。在胰岛素泵中只能使用,短效,胰岛素,或速效,胰岛素类似物。,2.持续皮下胰岛素输注（CSII）,适用人群：1型糖尿病患者、计划受孕和已是胰岛素强化治疗的一种,（四）特殊情况下胰岛素的应用,1.初诊糖尿病患者的高血糖,对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状。,临床试验显示在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中采用胰岛素治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和细胞功能下降。,（四）特殊情况下胰岛素的应用,故新诊断的2型糖尿病伴有,明显,高血糖时可以短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案，如改用口服药治疗或医学营养治疗和运动治疗。应注意加强血糖的,监测,，及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生。,2.围手术期。,3.感染。,4.妊娠。,（五）胰岛素注射装置和注射技术,患者可以根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置胰岛素注射笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射