,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,新生儿黄疸2010版,新生儿黄疸2010版,葡萄糖醛酸苷酶,葡萄糖醛酸苷酶,葡萄糖醛酸苷酶,葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶,结合胆红素 回肠末端和结肠,胆道,细菌还原,葡萄糖醛酸苷酶,葡萄糖醛酸基,尿胆原,大部分,小部分,粪便排出,肠黏膜吸收,门静脉,肝脏,体循环,肾脏,胆红素代谢,肠肝循环,胆红素的肠肝循环,胆道细菌还原葡萄糖醛酸基 尿胆,新生儿胆红素代谢特点,胆红素的肠肝循环增加：,肠道内细菌少、葡萄糖醛酸酶活性高（,10,倍，结合胆红素分解为未结合胆红素增多）、胎粪排泄延迟。,新生儿胆红素代谢特点胆红素的肠肝循环增加：,传统生理性与病理性黄疸概念,生理性黄疸,:,新生儿出生,2-14,天内,单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致,无临床症状,肝功能正常,血清未结合胆红素增加,.,病理性黄疸,:,24h,内出现黄疸,胆红素血浓度,6mg/dl.,足月儿胆红素血浓度,12.9mg/dl,早产儿,15mg/dl.,胆红素上升,5mg/dl/d.,结合胆红素,2mg/dl,黄疸持续时间超过,2-4,周,.,黄疸退而复现,2007,传统生理性与病理性黄疸概念生理性黄疸:,生理性黄疸的影响因素,种族因素,:,东方人比西方人高，黄种人出生,1,周内胆红素峰值可达,16mg/dl.,地理因素,:,海拔,3100,米以上地区较,1600,米地区高,2,倍,.,遗传因素,:,第一胎有高胆者，第二胎较无高胆者高,3,12,倍,.,喂养因素,:,母乳喂养胆红素超过,12mg/dl,者占,12.9,.,人工喂养占,4,孕母年龄：高胆的发生率随孕母年龄的增长而增高，青少年母亲所生新生儿最低，而高龄产妇则高。,生理性黄疸的影响因素,高未结合胆红素血症的诊断标准,国外学者认为高胆诊断标准确定,应随总胆红素的峰值在不同时间有不同标准,应检测“小时,-,总胆红素”。,2004,年美国儿科学会提出血总胆红素大于小时,-,血总胆红素第,95,百分位视为高胆并给与干预。并结合“小时胆红素百分位”“高危因素”“小时龄”制定光疗与换血胆红素列线图。,2008,年欧美专家“对新生儿黄疸专家共识”使用小时百分位值为诊疗指标。,高未结合胆红素血症的诊断标准国外学者认为高,胎龄,35,周及以上新生儿黄疸光疗干预指南,胎龄35周及以上新生儿黄疸光疗干预指南,胎龄,35,周及以上新生儿黄疸换血干预指南,胎龄35周及以上新生儿黄疸换血干预指南,高危因素,新生儿溶血,窒息 缺氧,酸中毒,脓毒血症,高热,低体温,低蛋白血症,低血糖,高危因素新生儿溶血,胆红素脑病发病机理,胆红素脑病的基本机制还不很明确,.,胆红素对神经细胞的毒性作用分为聚集、结合、沉积,3,个步骤,.,在聚集结合阶段,对神经细胞的损伤是可逆的,临床可不表现症状,称为新生儿亚临床型胆红素神经中毒性脑病或新生儿胆红素脑病,但在这个阶段会出现脑干感觉诱发电位的变化。,胆红素沉积阶段,病变不可逆,临床上出现典型的神经系统异常症状,即胆红素脑病。,胆红素脑病发病机理,胆红素脑病发病机理,目前比较公认的为游离胆红素致病学说和血脑屏障暂时性开放学说。,胆红素脑病的发生取决于,血中未结合胆红素水平、游离胆红素浓度及血脑屏障,的功能。,胆红素脑病发病机理,胆红素脑病发病机理,血中未结合胆红素水平,:,有研究认为足月儿日龄在,24,小时以内者，总血清胆红素超过,205mol/L,，,2448,小时超过,291mol/L,，,4972,小时超过,342mol/L,72,小时以上超过,376mol/L,为胆红素脑病的危险水平。,胆红素脑病发病机理,胆红素脑病发病机理,游离胆红素浓度,:,游离胆红素,20.0umol,L(1.17mg,d1),是发生胆红素脑病的危险临界值。,胆红素游离水平与血清白蛋白水平呈负相关。,一个白蛋白分子（,A,）有一个与胆红素连接的高亲合力位点，可联结一个胆红素分子（,B,）。若,B/A,摩尔比,=1,时，,1g,白蛋白可联结,145mol,（,8.5mg/dl,）胆红素，当,B/A,3,时部分胆红素游离成游离胆红素。,酸中毒通过影响胆红素与细胞膜的联结及其在,CNS,的沉积而增加胆红素的毒性。,胆红素脑病发病机理,胆红素脑病发病机理,血脑屏障的功能,:Levine,提出了血脑屏障暂时性开放学说，亦即当机体存在高渗、低氧、高碳酸血症等因素导致血脑屏障功能受损时，胆红素与白蛋白联结的大分子复合物也可通过开放的血脑屏障侵袭神经细胞。足月新生儿一般血脑屏障要到生后,1,周甚至,10,日以后才能成熟，所以胆红素脑病常常发生在生后,17,日，早产儿不一定达到上述水平就可能发生胆红素脑病，因为血清白蛋白水平低，血脑屏障更不成熟。,胆红素脑病发病机理,急性胆红素脑病临床特点,早期,:,乏力、吸吮差、肌张力下降。,中期：神情淡漠、激惹、肌张力增高、发热及尖叫。,极期：明显颈后仰与角弓反张、惊厥等,。,急性胆红素脑病临床特点早期:乏力、吸吮差、肌张力下降。,核黄疸的临床特点,早期有急性胆红素脑病临床表现。,后期出现脑瘫、听力紊乱、眼障碍。,智力障碍与其它残疾并不多见。,多数并没有合并溶血病。,多为母乳喂养及外观健康，常有喂养不足史。,不少新生儿小于,38,周。,核黄疸的临床特点早期有急性胆红素脑病临床表现。,母乳性黄疸发病机制,发病机理尚不十分明确,.,可能母乳中未识别因子，使新生儿胆红素代谢的肠,-,循环增加所致。,-,葡萄糖醛酸苷酶（,-GD,）能分解胆红素,-,葡萄糖醛酸酯键，使结合胆红素分解成为未结合胆红素，后者易被小肠重吸收进入血循环，导致胆红素肠肝循环增加，因此母乳中,-GD,在此发病机理中起重要作用,，但国内外对此结论仍有争议。,Yiit,等发现在早发型及晚发型母乳性黄疸两组患儿中，母乳,-,葡萄糖醛酸苷酶水平无明显差别，但其活性却随着日龄增加而下降，说明母乳,-,葡萄糖醛酸苷酶与母乳性黄疸有关，但不是唯一的或主要的原因。,Kumral,等发现母乳中含有表皮生长因子，其含量决定母乳性黄疸的程度，二者呈正比,提示有望将灭活乳替代配方乳用于,BMJ,的诊断和治疗。,母乳性黄疸发病机制 发病机理尚不十分明确.,母乳性黄疸,早发性母乳性黄疸,:,发主要与喂养方式有关。在母乳喂养时，喂奶频率，婴儿的吸吮能力，婴儿喂水、葡萄糖或代乳品的频率和数量，在生第一周内影响血清胆红素水平。,Yamauchi,发现，生后第,l,天加喂奶次数,(,每日,9,次,),，第,6,天高未结合胆红素血症的发生率显著下降。如喂奶延迟，奶量不足或喂养次数减少，势必造成肠蠕动减慢，肠道正常菌群建立延迟，胎粪内未结合胆红素排出减少，肠肝循环增加而引起高胆。,母乳性黄疸早发性母乳性黄疸:发主要与喂养方式有关。在母乳喂,母乳性黄疸发病机制,Maruo,通过研究还指出基因的变异是母乳性黄疸遗传学上的危险因素。在其另一研究中发现，部分母乳性黄疸患儿存在胆红素尿苷二磷酸盐葡萄糖醛酸转移酶基因缺陷，母乳中某种成分会触发高胆红素血症的发生。,母乳性黄疸的新生儿在,211,和,388,核苷酸上分别存在变异基因，也会导致严重高胆红素血症。,母乳性黄疸发病机制Maruo通过研究还指出基因的变异是母乳性,早发性母乳性黄疸,防治：,早开奶，按需喂奶，夜间勤喂，至少,8,9,次,/,天，限制辅助液体。胆红素,15mg/dl,或有其他高危因素时可考虑间歇光疗。,早发性母乳性黄疸防治：,晚发性母乳性黄疸,治疗,:,一般胆红素超过,342,/,或满月后仍,256,/,时可暂停母乳,3,代以配方奶,或将母乳挤出加热到,56,15,胆红素于,2,3,后可下降,50%,95%,有效。以后再喂母乳,胆红素仅轻度升高,(17,31,/,),不会达到原有水平,待自然消退。,有报道同时加用光疗,效果并无差异,因此认为不需其他治疗。,也有报道继续喂母乳加光疗与停母乳换用配方奶加光疗,结果无差异,说明光疗效果也好,不需停母奶,可能更易为产妇接受,有待进一步验证。,晚发性母乳性黄疸,母乳性黄疸治疗,早发型母乳性黄疸：出现早,高峰时间在,1,周内,有引起胆红素脑病的危险,应进行光疗。,迟发性母乳性黄疸：,出现时间较晚,一般不会引起胆红素脑病,多应用暂停母乳改喂配方乳的方法使黄疸消退。,如因某些原因不能暂停母乳,则可应用光疗使黄疸消退。,国外有人提出母乳性黄疸也可导致中枢神经系统损害可引起脑干听觉诱发电位异常反应,因此对血清胆红素浓度较高的患儿,(342mol/L),尤其是早产儿,应给予光疗。,-,叶鸿瑁,中华儿科杂志,2006.,母乳性黄疸治疗早发型母乳性黄疸：出现早,高峰时间在1周内,有,新生儿,黄疸的诊断,新生儿黄疸的诊断,诊断要点,化验诊断步骤：,测血清总胆红素和间接胆红素以间胆为主，伴贫血（,Hb65-70%,）、血红蛋白（,22g,）红细胞增多症,血球压积正常，血红蛋白正常 葡萄糖醛酰转移酶低下：,围产因素：缺氧酸中毒、低血糖、低体温、,感染因素：血像、血培养、,CRP,、血沉、,诊断要点化验诊断步骤：,诊断要点,化验诊断步骤：,以间胆为主，不伴贫血,测血球压积（,65-70%,）、血红蛋白（,22g,）红细胞增多症,血球压积正常，血红蛋白正常 葡萄糖醛酰转移酶低下：,围产因素：缺氧酸中毒、低血糖、低体温、,感染因素：血像、血培养、,CRP,、血沉、,诊断要点化验诊断步骤：,以直接胆红素为主：,要考虑感染、胆道闭锁、遗传代谢性疾病,以直接胆红素为主：,诊断要点,按黄疸出现时间寻找黄疸的原因,出生后,24,小时内出现的黄疸：母婴血型不合引起的新生儿溶血症；宫内感染、隐匿性出血或败血症；红细胞本身的缺陷如,G6PD,缺乏症等。,2-3d,内出现的黄疸：生理性；早发型母乳喂养性黄疸；,G6PD,缺乏症等先天性胆红素代谢异常疾病。,3-7 d,内出现的黄疸：感染；头颅血肿、红细胞增多症；胎粪排除延迟等。,1,周后出现的黄疸：母乳性黄疸、败血症、先天性溶血性贫血急性发作（球型红细胞增多症）等。,诊断要点,黄疸程度目测,开始于面部（6,mg/dl,），,躯干上半部可见黄疸（9,mg/dl,）,躯干下半部及大腿可见黄疸（12,mg/dl,）；,膝关节一下及上肢可见黄疸,（15,mg/dl,）,手心足心黄疸大于（15,mg/dl,）,黄疸程度目测,检测方法,静脉血胆红素。,经皮胆红素测定：传统、新式。,微量胆红素测定。,检测方法静脉血胆红素。,检测方法的进展,经皮胆红素测定,：利用多光谱扫描技术检测不同光谱的反射系数。,影响因素：皮肤色泽，血红蛋白，皮肤厚薄，皮肤部位。,以颌下和胸骨柄较为准确。,皮胆处于低和很高值时精确度不够。,早产儿最好不应用。,检测方法的进展经皮胆红素测定：利用多光谱扫描技术检测不同光,检测方法的进展,但该方法具有一定的局限性，当血清胆红素在,221,306mol/L,范围内时，经皮所测胆红素数值与静脉血数值无明显差别，但若低于或高于此范围，则出