单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重点传染病防治知识 第十七讲,授课老师：,周霞秋,上海交通大学医学院,重点传染病防治知识 第十七讲 授课老师：,1,肝衰竭的分类,肝衰竭诊疗指南,急性肝衰竭,亚急性肝衰竭,慢加急性(亚急性)肝衰竭,慢性肝衰竭,中华肝脏病杂志,2006年9月,肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南急性肝衰竭,2,急性肝衰竭,起病2周内出现肝衰竭症状,以肝性脑病为主要特征,超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝性脑病症状,暴发型肝衰竭，起病10天8周内,急性肝衰竭起病2周内出现肝衰竭症状,3,亚急性肝衰竭,起病15天-26周出现肝衰竭,以腹水或肝性脑病为主要特征,亚急性肝衰竭起病15天-26周出现肝衰竭,4,慢加急性(亚急性)肝衰竭,在慢性肝病基础上，出现肝功能失代偿,慢加急性(亚急性)肝衰竭 在慢性肝病基础上，,5,慢性肝衰竭,在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿,有诱发因素,预后相对较差,慢性肝衰竭在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿,6,早期 肝功能衰竭无肝性脑病和腹水,中期 出现中度肝性脑病、腹水,晚期 出现多器官多功能衰竭：,如肝性脑病、脑水肿及,肾功能不全,亚急性肝衰竭在慢性肝病基础上-上海交通大学医学院课件,7,治疗模式,内科综合治疗,人工肝支持系统,肝移植,治疗模式内科综合治疗,8,内科综合治疗,绝对卧床休息,足够维生素,维持水和电介质平衡,阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生,不用对肝肾有毒性的药物,防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）,补充的蛋白和新鲜血浆,内科综合治疗绝对卧床休息,9,病因的特异性治疗,病因的特异性治疗,10,对乙酰氨基酚(醋氨酚)过量,：,N-乙酰半胱氨酸,1,.N-乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的ALF有一定的治疗作用，它能提高线粒体三羧酸循环代谢系统，从而提高谷胱甘肽的含量。,2.N-乙酰半胱氨酸的抗氧化作用对改善肝硬化患者肾功能起重要的作用。,Holt S,Goodier D,Marley R etal.Lancet.1999;353:294-295,对乙酰氨基酚(醋氨酚)过量：,11,阿昔洛韦,静脉注射阿昔洛韦通常用于疱疹病毒性肝炎的治疗。,疱疹病毒性肝炎表现为高热，皮肤损害和免疫抑制（妊娠和化疗后），但大剂量阿昔洛韦可能引起肾脏毒性。,IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2005;11:1550-1555,阿昔洛韦,12,分娩,分娩可能阻止妊娠和HELLP综合症（溶血，肝酶升高，血小板降低）急性脂肪肝引起的肝损伤。,Rahman TM,Wendon J,QJM.2002;95:343-357,分娩,13,口服活性碳和静注青霉素,口服活性炭和静注青霉素用于伞形毒蕈中毒的急救，但缺乏相应的临床试验验证。,Mas A,J Hepatol.2005;42:166-169,口服活性碳和静注青霉素,14,抗乙肝病毒治疗,对HBV-DNA阳性肝衰竭患者,不用干扰素抗病毒治疗,使用核苷类药物如拉米夫定等,抗乙肝病毒治疗对HBV-DNA阳性肝衰竭患者,15,激素使用的问题,肾上腺糖皮质激素,在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利,激素使用的问题肾上腺糖皮质激素,16,对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选，,但应掌握好用药时机！中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），,当属禁忌。,对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反,17,提高机体的免疫功能,胸腺素1,增强巨噬细胞、中性白细胞活性,抑制内毒素引起的细胞因子级链反应,降低内毒素血症,降低TNF、IL-6,提高机体的免疫功能,18,肝细胞再生（刺激）因子,临床应用结果表明,攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg+10%GS250ml,QD1个月，治疗组病死率38.37%；,对照组病死率51.96%(P0.05),肝细胞再生（刺激）因子临床应用结果表明,19,并发症防治,并发症防治,20,感 染,原发性细菌性腹膜炎,肺部感染,败血症,尿路感染,肠道和肠道感染,真菌感染,感 染原发性细菌性腹膜炎,21,感染的防治,美国急性肝衰竭研究小组在下列情况应给予抗生素治疗,1.培养阳性，提示有明确的分离菌株,2.肝性脑病恶化或有II,0,-III,o,肝性脑病,3.顽固性低血压,4.存在全身炎症反应综合症(体温38,o,C或36,o,C,白细胞计数12000/mm,3,或4000/mm,3,，脉搏90次/min,Stravitz RT Kramer AH Davern T et al.Crit Care Med,2007,35：2498,感染的防治美国急性肝衰竭研究小组在下列情况应给予抗生素治疗,22,肝性脑病的治疗步骤,急性治疗,纠正诱发因素,静脉补液,OA静滴,乳果糖灌肠（胃管）,氟马西尼,慢性处理,避免诱因,OA口服,口服乳果糖,锌补充,考虑肝移植,继续监护观察,补液,抗生素,蔬菜等食物,补充BCAA,如果蛋白耐受50g,可考虑,肝性脑病的治疗步骤急性治疗蔬菜等食物如果蛋白耐受5010,9,/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。,ALSS治疗的适应证 各种原因引起的肝衰竭早中期，凝血酶原活,33,晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。,各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者。,晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能,34,ALSS治疗相对的禁忌证,有严重活动性出血情况、出现DIC者。,对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者。,循环功能衰竭者。,ALSS治疗相对的禁忌证有严重活动性出血情况、出现DIC者。,35,ALSS治疗相对的禁忌证,心脑梗塞非稳定期者。,严重全身感染者。,妊娠晚期,ALSS治疗相对的禁忌证心脑梗塞非稳定期者。,36,人工肝并发症的种类,出血,凝血,低血压,继发感染,溶血,空气栓塞,过敏反应,人工肝并发症的种类出血,37,肝移植,肝移植,38,肝脏移植适应证,肝实质疾病,终末期肝硬变,急、慢性肝衰竭,Budd-Chiari syndrome,先天性代谢障碍性疾病,1,-抗胰蛋白酶缺乏症,肝脏淀粉样变性,酪氨酸血症,糖原累积症,肝豆状核变性,胆汁淤积性疾病,先天性胆管闭锁,原发性胆汁性肝硬变,硬化性胆管炎,继发性胆汁性肝硬变,肝脏肿瘤,巨大的良性肝肿瘤,早期的恶性肝肿瘤,肝脏移植适应证肝实质疾病终末期肝硬变1-抗胰蛋白酶缺乏症胆,39,肝移植的禁忌症,肝外恶性肿瘤,未经治疗的脓毒血症,晚期心肺疾病,严重酗酒或吸毒者,肝移植的禁忌症肝外恶性肿瘤,40,移植肝再感染的处理,HBV再感染的预防,术前用拉米夫定等核苷类药物抗病毒药使用1个月以上,术中和术后较长时间应用高效价乙肝免疫球蛋白与核苷类抗病毒药,移植肝再感染的处理HBV再感染的预防,41,移植肝再感染的处理,HCV再感染的预防,目前对HCV感染患者肝移植术后肝炎复发,无有效的预防方法.移植后可酌情给予干扰素+利巴韦林治疗,移植肝再感染的处理HCV再感染的预防,42,谢 谢,谢 谢,43,