单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病护理查房,PPT,课件,医学课件,1,慢性阻塞性肺疾病护理查房PPT课件医学课件1,医学课件,2,慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断,COPD,。如只有慢性支气管炎或（和）肺气肿而没有气流受限时，则视为,COPD,的高危期。,注意,:,支气管哮喘是一种可逆性的气流受限,故不属于,COPD,。,肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎,、,闭塞性细支气管炎，有气流受限,但不属于,COPD,医学课件2慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全可逆,医学课件,3,病因与发病机制,外 因,吸烟,感染,职业因素,理化因素,空气污染,过敏,内 因,呼吸道及局部防御功能降低,自主神经功能紊乱,医学课件3病因与发病机制 外 因 吸烟 内,医学课件,4,COPD,病理改变,慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。,主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变,肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。,COPD,病理生理,早期反应大气道功能的检查，如第一秒用力呼气容积（,FEV1,），最大通气量多正常，但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道阻力增加，通气功能可有不同程度异常，气流受限成为不可逆，最终可出现呼吸功能衰竭。,医学课件4 COPD病理改变慢支炎：支气管粘膜上皮细,医学课件,5,医学课件5,医学课件,6,医学课件6,医学课件,7,每分肺泡通气量与每分肺血流量之比,医学课件7每分肺泡通气量与每分肺血流量之比,医学课件,8,通气,/,血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为,0.84,。无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺,O2,和,CO2,储留，但主要是缺氧，其原因为动静脉血液之间,O2,分压远远大于,CO2,分压差，所以动静脉短路时，动脉血,PO2,下降的程度大于,PO2,升高的程度，,CO2,的扩散系数是,O2,的,20,倍，所以,CO2,扩散较,O2,为快，不宜储留，动脉血,PO2,下降和,PCO2,升高时，可以刺激呼吸，增加肺泡通气量有助于,CO2,的排出，却几乎无助于,O2,的摄取。,通气,/,血流比值,医学课件8通气/血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的,医学课件,9,COPD,的症状和体征,慢性咳嗽,咳痰,气短或呼吸困难：标志性症状,喘息和胸闷,晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁,和,/,或焦虑,生活质量下降，,甚至丧失劳动能力,医学课件9COPD的症状和体征慢性咳嗽生活质量下降，,医学课件,10,医学课件10,医学课件,11,急性加重期：,指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和,(,或,),喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。,稳定期：,指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD,病程分期,并发症,慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症,+,高碳酸血症。,自发性气胸：突发加重呼吸困难,+,鼓音,+,胸片有气胸征象。,慢性肺源性心脏病：,COPD,肺动脉高压,右心室肥厚，最终发生右心衰。,医学课件11急性加重期：COPD病程分期并发症慢性呼吸衰竭,医学课件,12,肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标,第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（,FEV1/FVC%,），是评价气流受限的一项敏感指标。,第一秒用力呼气容积占预计值百分比（,FEV1%,预计值），是评估,COPD,严重程度的良好指标。,吸入支气管舒张药后：,FEV1/FVC 70%,FEV1 80%,预计值可确定为不能完全可逆的气流受限,肺总量（,TLC,）,肺总量为深吸气后肺内所含的气体总量，即等于肺活量加残气量。,男,5.090.87L,；女,4.000.83L,。,异常结果：,降低：导致限制性通气障碍的各种情况使肺总量明显降低。,注意：肺总量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和残气量的增减可互相弥补。,增加：肺气肿，老年肺。,功能残气量（,FRC,）,平静呼气后肺内残留的气量。,FRC,在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。如果没有,FRC,，呼气末期肺泡将完全陷闭。,FRC,增加提示肺泡扩张，,FRC,减少说明肺泡缩小或陷闭。,减少：肺纤维化，肺切除后等。,增加：肺气肿,小气道过早闭合等,.,残气量明显增加,提示慢性阻塞性通气障碍,如肺气肿,肺心病等,.,检查及化验,肺活量,(VC),减低，表明肺,肺总量（,TLC,）,功能残气量（,FRC,）,残气量,(RV),增高，,过度充气，有参考价值,医学课件12肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标肺总量（T,医学课件,13,胸部,X,线检查,早期可无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿征象。主要用于确定肺部 并发症及鉴别其他肺部疾病。,其 他 检 查,血常规 有感染时：白细胞增高，核左移,痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）,血气分析 判断低氧、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型,残气量,(RV),深呼气后肺内剩余的气量。反映了肺泡静态膨胀度，具有稳定肺泡气体分压的作用，减少了通气间歇对肺泡内气体分压的影响。限制性疾患残气量与功能残气量减少，阻塞性疾病则增高。,肺活量,(VC),是指在不限时间的情况下，一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量，这代表肺一次最大的机能活动量,COPD,患者肺活量减低,医学课件13残气量(RV)深呼气后肺内剩余的气量。反映了肺泡,医学课件,14,血气分析,pH,：正常值为,7.35,7.45,，平均为,7.4,。,动脉血氧分压,(PO2),：正常值：,80-100mmHg,动脉血二氧化碳分压（,PCO2,）：正常值,35,45mmHg,动脉血氧饱和度（,SaO2,）：正常值,95%,98%,。,剩余碱,（,BE,）,3,COPD,：,轻度,:,正常,进展,:PO,2,，,PCO,2,正常或型呼吸衰竭、呼碱；,型呼吸衰竭：换气功能障碍，,PO2,60mmHg,，,PCO2,正常或下降（低氧性呼吸衰竭）,严重:PaO,2,，,PaCO,2,型呼吸衰竭、呼酸；,型呼吸衰竭：通气功能障碍,PO250mmHg,（高碳酸,低氧性呼吸衰竭）,医学课件14血气分析,医学课件,15,治疗要点,避免诱因,支气管舒张剂,祛痰、镇咳、平喘,控制感染：有效抗生素,家庭氧疗,康复训练,LTOT,的指征,:,PaO2,55mmHg或SaO2 88%，有或没有高碳酸血症,PaO2 55-60mmHg或SaO2 88%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症,医学课件15治疗要点避免诱因LTOT的指征:,医学课件,16,护理,评价,诊断,评估,目标,措施,气体交换受损,清理呼吸道无,效,焦虑,活动无耐力,医学课件16护理评价诊断评估目标措施气体交换受损,医学课件,17,病史汇报,姓名：雷洪都 家庭住址：四川省北川羌族自治县片口乡保尔村,204,号,性别：男 电话：,15181639223,年龄：,64,岁,入院时间：,2016,年,09,月,28,日,10:21,民族：羌族,记录时间：,2016,年,09,月,28,日,10:35,出生地：绵阳市,病史陈述者：患者本人及家属职业：务农,医学课件17病史汇报姓名：雷洪都,医学课件,18,主要诊断,1,、慢性阻塞性肺病伴急性加重；,2,、支气管哮喘；,3,、腹痛待诊：慢性胃炎急性发作？,4,、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能,III,级；,5,、脑动脉供血不足；,医学课件18主要诊断,医学课件,19,病史,主诉：反复咳嗽、咳痰、气紧,10+,年，心累、心悸,8+,年，复发加重,1,天,现病史：,1,天前患者受凉后上述症状复发加重，咳白色泡沫痰，气紧、喘息明显，稍加活动后症状则加重，伴夜间高枕卧位休息、熟睡后憋醒，伴剑突下疼痛不适，以阵发性胀痛不适为主，伴心前区压榨感，每次疼痛时间约为,20,分钟,-1,小时不等，后可缓解，但仍有持续性隐痛不适，不伴恶心呕吐、呕血等不适，现患者为求进一步诊治入我院，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收治入我科,。,既往史：,反复“头痛、头晕”,20+,年，多在清晨发作，每次持续约,2,分钟，自服“头痛粉”治疗，未予检查；,7+,年前行“左侧疝气修补术”；,7+,年前外伤致右下肢骨折（具体不详）,个人史：,吸烟史,20+,年，约,10,支,/,天，已戒烟半年，饮酒史,20+,年，约,2,两,/,天，已戒酒,20,年。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无婚外性行为史，否认患过下疳、淋病、梅毒等,。,医学课件19病史主诉：反复咳嗽、咳痰、气紧10+年，心累、心,医学课件,20,入科情况,T:37.6 P:92,次,/,分,R:22,次,/,分 血压,:120/62mmHg,专科体征,患者神志清楚，精神差，表情痛苦，半卧位休息，桶状胸，肋间隙增宽。肺部叩诊过清音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少量湿性啰音，双肺闻及大量哮鸣音。心音低钝，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，,Murphy,征阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出,。,医学课件20入科情况,医学课件,21,治疗方案,1.,内科一级护理，病重，吸氧，心电监测，低盐低脂饮食；,2.,给予注射用哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星（患者系院外感染，考虑革兰阳性菌感染可能性大，不排除革兰阴性菌感染可能）抗感染、盐酸溴己新及多索茶碱祛痰平喘、舒张支气管及对症等治,.,完善血常规、肝肾功、,BNP,、血气分析、心电图、胸部,CT,等检查；,4.,向患者及家属交代病情，严密监测患者病情变化。,医学课件21治疗方案 1.内科一级护理，病重，吸氧，心电监测,医学课件,22,辅助检查,入院后完善相关辅助检查：,血液分析,(,五分类,):,血小板数目,92*109/L,血红蛋白浓度,137g/L,红细胞数 目,4.32*1012/L,白细胞数目,2.65*109/L,中性粒细胞百分比,66.0%,淋巴细胞百分比,18.9%,心肌酶谱,:,肌酸激酶,220.0u/l,乳酸脱氢酶,275.0u/l,-,羟丁酸脱氢酶,256.0u/l,血气分析,:,二氧化碳分压,55.8mmHg,碱剩余,8mmol/L,碳酸氢盐,33.00mmol/L,二氧化碳结合力,35.00mmol/L,；氧饱和度,80%,血清肌钙蛋白检测,阴性,血清肌红蛋白检测,阳性；血淀粉酶、血脂、肝功能、血糖、,B,型钠尿肽、凝血功能、电解质分析、肾功能无明显异常。,胸部,CT,：,1.,双肺间质性改变；,2.,双肺气肿，并肺大泡形成；,3.,考虑肺动脉高 压可能；,4.,主动脉瓣区钙化灶；,5.,胸椎侧弯，,医学课件22辅助检查入院后完善相关辅助检查：,医学课件,23,治疗经过,2016-9-29,今日患者哮鸣音减少，气紧、头痛、心慌、心悸等均有所好转，生命体征平稳，停用心电监护，停止监测血压，余治疗调整，观察患者病情变化。,2016-9-30,治疗方面，给予雾化及福多斯坦祛痰以促使痰咳出，嘱家属轻拍患者背部以帮助患者咳痰，血压控制可，故将测血压,q4h,改为,tid,，余治疗无调整,2016-10-2,治疗方面，给予甲泼尼龙琥珀酸钠,80mg q12h,平喘，患者心慌心悸好转，停用硝酸甘油扩冠，关注患者病情变化。