,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,骨二科 刘梅,颈髓损伤病案分析,学习目标,掌握颈髓损伤的急救流程,掌握颈髓损伤的治疗原则及急救用药,知识链接,案 例,患者：张某，男，45岁,入院日期：2021年8月1日,诊断：颈4、5节段颈髓损伤伴不全截瘫,病史：,T 38 P80次/分 HR 22次/分 BP120/60mmhg,患者因骑车跌倒致头颈部疼痛伴四肢感觉运动丧失3小时入院。,既往史：颈椎病史10年，否认高血压、冠心病、糖尿病史,专科情况,体检：颈部活动受限，压痛明显，胸骨柄以下感觉运动功能丧失。,X,片,及,CT,示：颈,4,、,5,颈,5,、,6,椎间盘突出,MRI,示颈,4,、,5,颈髓水肿,治疗经过,患者,急诊入院,，给予颈围固定，持续心电监护及吸氧,2,升,/,分，予抗炎，消肿，止痛，大剂量甲强龙冲击治疗法。甲强龙,1.0+,生理盐水,50ml,，持续微泵泵入,23h,。患者双下肢肌力,3,级,告病重,，密切观察病人的生命体征变化,入院完善相关术前准备，予,8,月,4,日在全麻下行颈椎减压植骨融合内固定术，术后行输液抗炎，营养神经治疗，术后,14,天拆线，颈托固定扶行出院,如何,评估该患者？,评估,全身评估,心理社会支持评估,专科评估,评估患者一般资料、现病史、有无外伤史、既往病史、过敏史。,有无冠心病、高血压病、糖尿病等全身疾病。,评估患者疼痛和疼痛程度、性质，进行疼痛评分。,评估患者四肢肌力情况。,评估患者四肢感觉、截瘫平面情况。,评估患者有无大小便功能障碍。,评估患者家属心理状态、家庭及社会支持情况、患者家属对该疾病的相关知识了解程度。,护理评估,此患者存在,哪些护理问题？,主要护理问题,自理能力障碍 与脊髓损伤、卧床有关,有脊髓损伤加重的危险,与脊柱骨折压迫脊髓有关,潜在并发症,肺部感染、泌尿系感染、压疮,低效性呼吸形态或清理呼吸道无效 与颈髓损伤及活动受限有关,绝望、焦虑、恐惧、愤怒 与疾病知识缺乏、认识到预后不良、,担忧社会角色发生变化有关,体温异常 与体温调节中枢受损有关,健康教育,3个月内带石膏颈围保护颈部，防止颈部屈伸和旋转活动。,术后3个月，经拍X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动。注意颈部勿做剧烈活动，防止再损伤。功能锻炼要循序渐进，假设出现颈部不适适应暂时停止。,功能锻炼原那么：早期开始，循序渐进，根据需要，力量和耐力,平常保持正确的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，防止头偏向一侧。,假设颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有堵塞感，可能为植骨块移位或脱落，应及时会员复查。,防止寒冷刺激,按医嘱服用药物,每1-2个月来院复查一次,感谢聆听！,7,12,5,颈椎,胸椎,5,个骶椎融合为骶骨,椎 骨,4,个尾椎形成尾骨,腰椎,脊柱由,33,个椎骨、,23,个椎间盘联结而成,脊椎解剖,颈髓损伤，又可称为颈部,脊髓损伤,，因为发病位置在颈部故称为颈髓损伤，该病是一种非常严重的损伤，常造成死亡或残疾脊髓损伤损伤多伴发于颈髓损伤。由病因不同，可分为开放伤和闭合伤。,颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍,为四肢瘫痪,简称“四瘫。,定 义,一、外伤性84%,1、交通事故45.4%；,撞车、翻车、急刹车,2、高空坠落16.8%；,建筑、自杀、意外,3、搬运损伤16.3%；,体操、跳水,4、暴力：刀、枪、棍棒,5、诱因：颈椎间盘的变,性改变，至椎管狭窄,二、非外伤性16%,1、脊柱病理性骨折,2、脊髓炎症,3、脊髓血管栓塞,性别：男性多见【男：女=5:1国外，,2.4-4:1国内】,年龄：年轻人多见，16-30岁50%以上,病 因,易发生四肢瘫痪，如果隔肌和肋间肌瘫痪，可发生,呼吸困难,，常致迅速死亡。,在损伤平面一下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和,运动障碍,。由于胸部,呼吸肌,瘫痪，患者仅有,腹式呼吸,，同时伴有括约肌功能障碍和,Horner,综合征。,可立即发生缓慢性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。,视损伤程度和部位而定,颈上段脊髓损伤,颈下段脊髓损伤,脊髓完全断裂,临床表现,呼吸困难,大多数的脊髓损伤患者都存在呼吸问题，尤其表达在颈段损伤的病人。C4以上的损伤对于膈神经的损害将会导致膈肌的完全或局部损伤，这时，需要供氧。,并发症肺炎，已被定义为脊髓损伤患者第一年死亡的主要原因。,辅助检查,MRI,对判断脊髓损伤极有价值，如早期的水肿、出血等及各种病理变化,CT,发现突入椎管的骨块及椎间盘,X,线,确定骨折的部位,急症的处理,持续心电监护和吸氧,甲强龙冲击治疗受伤后8h内,预防休克,迅速妥善搬运患者,现场,急救,急症救护,早期康复,现场救护,搬运体位,致患者脊柱处于躯体长轴的中立位，使用硬板床，固定患者受伤的颈椎或胸腰椎，防止扭曲和头尾端牵拉。,搬运过程中观察，监测，记录患者生命体征。,事故现场处理,早期评估：意识减退或昏迷者往往不能诉说疼痛。对任何有以下病症，如：,颅脑损伤，严重面部、头皮裂伤，多发伤的患者要疑心脊柱损伤的可能。,急症救护,急症药物治疗,皮质类固醇：甲基强的松，甲泼尼松。,作用：改善运动感觉功能。,在损伤后8h内应用最好，超过8h给药甚至会病情恶化,神经节苷脂。,作用：促进神经发育，塑形。,损伤后48h给药,急症初步评估,呼吸道通畅性，通气，循环功能状态。,确定患者意识，,Glasgow,评分,包括瞳孔大小和反射。,检查脊柱脊髓情况：脊柱有无畸形，皮下血肿，皮肤擦伤。,四肢感觉运动及反射功能检查和骶尾脊髓功能检查。,进一步影像学检查。,要点 保持脊柱相对稳定,防止脊髓再次损伤。,方法 平移法,滚动法,急救及搬运,治疗原那么,主要并发症,呼吸道感染,泌尿系感染,褥疮,体温调节失调,排便障碍,体温失调,护理目标：维持正常体温措施：1密切监测体温变化。2物理降温，如冰敷、冰水灌肠，酒精擦浴。3药物疗法，输液和冬眠药物。,评价：体温恢复正常,排便障碍,护理目标：缓解腹胀病症措施：1禁食35天，必要时胃肠减压，肛门排气 2粪便秘结者遵医嘱给予灌肠,评价：大便通畅,护理措施并发症的处理,护理措施并发症的处理,有肺部感染的危险,护理目标：防止肺部感染,措施：1经常变换体位，定时翻身叩背,地方：2定时给予雾化，鼓励患者多饮水,地方：3指导患者深呼吸和有效咳嗽,评价：未发生肺部感染,泌尿系感染,护理目标：预防泌尿系感染,措施：遵医嘱给予膀胱冲洗及尿路护理,评价：未发生泌尿系感染,有皮肤受损的危险,护理目标：患者住院期间不发生压疮,措施：1给予气垫床护理,地方：2七勤,评价：在院期间未发生压疮,如何用药？,药物的选择与使用,激素：稳定细胞膜、维持创伤后溶酶体的完整性、组织蛋白溶解酶的释放，从而防止水肿。,甲强龙的应用；地塞米松，20mg静滴，应用18天。,渗透性利尿剂：减轻脊髓水肿。,20%甘露醇，每次250ml12g/kg,1530分钟静滴，46小时一次，应用710天。,增进脊髓血流量的药物：尼莫地平，2mg/h，静脉用药；7 14天后改口服60mg/4h。纳洛酮，10mg/kg，2小时一次。,用药前准备,甲强龙属于合成糖皮质激素类药物,大剂量冲击前必须严格掌握适应证,详细询问过去史以明确有无冲击治疗禁忌证并采取可能的预防措施,:,(1),有无全身感染性疾病,;,(,2,),有无冠心病等心脏病病史,;,(,3,),有无高血压、糖尿病和消化道溃疡病史,;,(4),了解肾功能及血电解质有无异常,;,(5),癫痫等精神病史,;,(6),排除以往激素过敏病史。,甲强龙冲击治疗,第一步：甲基强的松龙用量=体重kg30mg使用药物浓度：50mg/ml药物使用时间：15分钟输液完毕如70 kg病人：甲基强的松龙用量=7030=2100 mg 配成液体量=2100 mg/50 mg=42ml输液速度：42ml/15分钟=2.8ml/分钟60分钟=160ml/h注射泵控,第二步：生理盐水500ml 45分钟滴注完毕 输液泵控第2-24小时：甲基强的松龙用量=体重kg5.4mg23小时使用药物浓度：50mg/ml药物使用时间：23小时输液完毕输液泵控如70 kg病人：甲基强的松龙用量=705.423=8800mg 配成液体量=8800 mg/50 mg=176ml输液速度：176ml/23小时=7.6ml/小时禁忌：小于13岁，孕妇，仅神经根或马尾损伤。同时予胃粘膜保护药物如：奥美拉唑40mg qd或bid,本卷须知,应明白：脊髓损伤后的继发性损伤，应用大剂量MP，具有明显的保护损伤后神经细胞和其他细胞膜的作用，早期应用能减轻脊髓损伤缺血的发生，但不能转变其进展，早期应用MP足以产生抗氧化作用。,时限：试验和临床观察证实MP在上后8h内应用，超过8h应用无效。,输液用微量输液泵器宜采用遮光处理,并严格执行用药剂量和时间。,甲强龙作为特殊药物应单独开通一路静脉应用,以免与其他药物发生化学反响,同时开通另一路静脉用做常规治疗和以备急救。,护理措施,用药护理,用药后神经功能的评估,静脉的选择,微量泵的使用,护理措施,用药护理,密切监视用药后的临床表现甲强龙大剂量,(0.5g),和快速注射或静滴,(,如,10min,内,),可致心律失常,甚至心搏骤停循环衰竭。,心电监护,有无返酸、黑便和呕血的表现,防治应激性溃疡的发生,监测水、电解质的变化,记录,24h,出入量,必要时补钾,检测血糖,加强全身护理,如有感染的表现,需应用适量的抗生素,观察患者精神变化,甲强龙剂量的计算和配制,首剂剂量：最高浓度,30mg/kg(病人体重),50mg/ml,总的冲击剂量配置的溶液量,ml,总的维持剂量配置的溶液量ml,维持剂量：最高浓度,5.4mg/kg(病人体重),50mg/ml23(或48h),