单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,珠江重症医学网,WWW.ZHJICU.COM,1,珠江医院重症医学科,危重患者联合查房,南方医科大学珠江医院,重症医学科,2017,年,3,月,28,日,危重患者联合查房,邓某，男，,48,岁，已婚，,2017-3-13,转入,入科诊断：,主动脉夹层,肺部感染、呼吸衰竭，双侧胸腔积液,右肾梗死 急性肾功能损伤,左肾多发结石,双下肢深静脉血栓形成,邓某，男，48岁，已婚，2017-3-13转入,主动脉夹层,也称,主动脉夹层动脉瘤。,指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁,囊样变性,的中层而形成,夹层血肿,（在动脉内形成真、假两腔），随血流压力的驱动，逐渐在主动脉,中层,内扩展，是,主动脉中层,的解离过程,主动脉夹层 也称主动脉夹层动脉瘤。指主动脉,动脉解剖,动脉解剖,日 期,病 史,2017.03.10,患者,3,月,10,日因夜眠时突发胸背部疼痛，随即出现意识丧失、口唇发绀、四肢抽搐，持续数秒后意识恢复，当地医院考虑“心源性休克”，予补液、升压等对症处理,2017.03.11,转至我院心内科,予吸氧、持续心电、尿量监测、补液等治疗,2017.03.13,因多器官功能障碍（心、肺、肾）转至我科进一步治疗,日 期病 史患者3月10日因夜眠时突发胸背部疼痛，随即出现,日期,体征及治疗,2017.03.13,药物镇静状态、经口气管插管、,呼吸机辅助（,FiO,2,100%,、,V,T,480ml,、,f 20bpm,、,PEEP8cmH,2,O,）,T37.5,、,HR92bpm,、,R24bpm,、,BP116/64mmHg,，,SpO2 88%-99%,入院至今,呼吸辅助通气、有创动脉监测、,CRRT,、,血管活性药物维持血压、镇静镇痛、控制心率、,抑酸、抗感染、营养心肌等,日期体征及治疗 药物镇静状态、经口气管插管、入院至今呼,辅助检查,血常规,检验项目,参考值,单位,日 期,3.11,3.13,3.21,3.26,WBC,4.0-10.0,G/L,11.61,18.11,8.5,14.3,Hb,110-160,g/L,134,110,82,76,PLT,100-300,G/L,130,141,116,124,辅助检查血常规检验项目参考值单位日 期3.113.13,辅助检查,生化,检验项目,参考值,单位,日 期,3.11,3.13,3.21,3.26,尿素,1.8-7.1,mmol/L,9.4,11.1,15.0,30.7,肌酐,44-133,umol/L,221,243,190,270,白蛋白,35.0-55.0,g/L,39.9,33.3,32.6,38.3,辅助检查生化检验项目参考值单位日 期3.113.1,辅助检查,凝血,检验项目,参考值,单位,日期,3.11,3.14,3.21,3.26,凝血酶原时间,(PT),11.0-15.0,s,13.7,13.5,13.4,17.3,部分凝血活酶时间,(APTT),28.0-45.0,s,35.5,31.0,42.3,40.8,凝血酶时间,(TT),14.0-21.0,s,17.4,13.5,13.3,15.4,纤维蛋白原,(Fg),2.0-4.0,g/L,2.74,7.21,5.86,3.26,D-,二聚体,0.0-0.50,mg/L,15.11,8.61,10,10,辅助检查凝血检验项目参考值单位日期3.113.143.2,辅助检查,辅助检查,辅助检查,B,超,日期,B,超结果,2017.03.13,颈动脉及下肢动脉,内膜粗糙、增厚，,未见明确附壁斑块形成；下肢静脉,未见,血栓形成,2017.03.20,双侧髂外动脉、股动脉内膜粗糙、增厚，左侧附壁斑块形成；,右侧髂外静脉、股静脉血栓形成致管腔,几乎完全阻塞,；左侧髂外静脉血栓形成管腔,堵塞约,50%,辅助检查B超日期B超结果颈动脉及下肢动脉内膜粗糙、增厚，,辅助检查,胸部,CTA,日期,结果,2017.03.12,升主动脉至腹主动脉（双肾门水平）广泛壁间血肿形成，,右肾动脉分支（肾门处）血栓形成伴右肾中份急性梗死；,心包积血；,主动脉、两侧肺动脉及分支未见充盈缺损。,辅助检查胸部CTA日期结果 升主动脉至腹主动,液体平衡,日期,入量,出量,尿量,超滤液,净平衡,3.14,1721,4666,0,4456,-2945,3.16,1528,3285,745,1490,-1757,3.22,1446,1810,1810,-364,3.27,2159,1620,1620,539,持续处于,负平衡状态,！,液体平衡日期入量出量尿量超滤液净平衡3.1417214666,目前治疗,抗感染：头孢哌酮钠,/,舒巴坦钠（舒普深）,抑酸：潘妥洛克,控制血压、心率：去甲肾、艾司洛尔,镇静镇痛肌松：吗啡、丙泊酚、维库溴铵,静脉营养：氨基酸（洛安命）,胃肠营养：瑞代,珠江医院重症医学科,目前治疗抗感染：头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）珠江医院重症医,护理评估,系统,评估内容,呼吸,患者经鼻气管插管，型号,7.5,，呼吸机辅助呼吸（,FiO,2,30,%,）,听诊双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音,胸部,X,线显示左肺病变、左侧胸腔积液较前吸,收，右肺新现炎性病变及胸腔积液,心血管,血压,123/83,mmHg,、房扑，心率,108,次,/,分,神经,镇静肌松状态,护理评估系统评估内容 患者经鼻气管插管，型号7.5，呼吸,护理评估,消化,留置,胃管,，刻度,50,cm,，持续,胃肠营养,20,ml/h,，,4,小时胃残留,20ml,，,腹部柔软，肠鸣音,4,次,/,分，,黄色稀便（蓖麻油）,泌尿,留置尿管，型号,14,，尿为淡黄色，尿道口无分泌物,双下肢水肿,尿素,30.7,mmol/L,，,肌酐,270,umol/L,。,免疫,体温,37.8,0,C,，白细胞,14.3,G/L,护理评估消化 留置胃管，刻度50cm，持续胃肠营养20ml,护理评估,血液,血小板总数,124,g/L,全身皮肤无出血点,皮肤,Braden,评分,8,分，双下肢水肿，,阴囊及腹股沟潮红、潮湿,运动与休息,卧床，禁止翻身、叩背,左小腿周径,42,cm,，左大腿周径,60,cm,右小腿周径,40,cm,，右大腿周径,59,cm,社会,家人每天探望，主动向医护人员了解病情,表示理解，并尽全力救治患者,护理评估血液 血小板总数124g/L皮肤 Braden评,护理问题,肺部感染,深静脉血栓,胃肠功能失调,有,CAUTI,的风险,有皮肤完整性受损的风险,ICU,获得性瘫痪,护理问题肺部感染有CAUTI的风险,护理重点,维持血压稳定,药物副作用观察及护理,深静脉血栓护理,皮肤护理,护理重点维持血压稳定,维持血压稳定,有创操作,充分镇静、肌松,严密监测生命体征,无 尿,CRRT,血压、心率增高,腹部膨隆,冲洗,尿管堵塞,触诊,AKI,尿量少时的尿管护理更加重要,维持血压稳定有创操作充分镇静、肌松严密监测生命体征 无 尿,药物副作用观察及护理,长期饮酒史,镇静镇痛药不敏感,主动脉夹层,绝对卧床,撕裂,烦躁不安,心率、血压,镇静、镇痛,副作用观察,气道,胃肠,疼痛,+,肌松药,体位引流，及时清除口鼻腔及声门下分泌物,滋养性喂养,10ml/h,，保持大便通畅,药物副作用观察及护理长期饮酒史镇静镇痛药不敏感主动脉夹层绝对,珠江医院重症医学科,患者评分为,5,分，有风险,珠江医院重症医学科患者评分为5分，有风险,珠江医院重症医学科,珠江医院重症医学科,Crit Care Nurse,.,2016 Oct;36(5):e20-e23.,Crit Care Nurse.2016 Oct;36(5,抗凝！？,抗凝主动脉夹层,不抗凝深静脉血栓,间歇充气加压泵！？,考虑主动脉夹层属禁忌症,反思：,早期使用机械预防措施（,GCS,或,IPC,）,CVC,位置的选择顺序,深静脉血栓,右股留置,CVC,液体负平衡,发生前的观察：皮肤温度、动脉搏动、肢体围度,发生后的护理：避免下肢操作、抬高患肢,抗凝！？间歇充气加压泵！？反思：深静脉血栓右股留置CVC液体,皮 肤,主动脉夹层撕裂,绝对卧床、禁止翻身,压力性损伤,气垫床,白蛋白水平,水肿情况,护理：,保持床单位清洁平整,保持皮肤清洁,受压部位使用赛肤润涂抹,皮 肤主动脉夹层撕裂绝对卧床、禁止翻身压力性损伤气垫床白蛋白,ICU,患者需要精细护理！,ICU患者需要精细护理！,