单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,心外科术后消化系统监护,伤不起的胃肠道,1,编辑版ppt,心外科术后消化系统监护伤不起的胃肠道1编辑版ppt,流行病学特点,发生率,1-2%,多发生于重症患者,死亡率,25-75%,2,编辑版ppt,流行病学特点发生率1-2%2编辑版ppt,危险因素,3,编辑版ppt,危险因素3编辑版ppt,危险因素,4,编辑版ppt,危险因素4编辑版ppt,胃肠并发症的分布,5,编辑版ppt,胃肠并发症的分布5编辑版ppt,不同并发症的死亡率,6,编辑版ppt,不同并发症的死亡率6编辑版ppt,主要发病机制,低心排状态：交感血管收缩,低灌注,内脏低氧血症,7,编辑版ppt,主要发病机制低心排状态：交感血管收缩7编辑版ppt,病理改变,应激性溃疡,粘膜萎缩,细菌过度生长,屏障功能丧失,8,编辑版ppt,病理改变应激性溃疡8编辑版ppt,后果,细菌移位,菌血症,多脏器功能衰竭,9,编辑版ppt,后果细菌移位9编辑版ppt,多器官功能衰竭发展过程,10,编辑版ppt,多器官功能衰竭发展过程 10编辑版ppt,咽部功能异常,CABG,术后,1-3%,，可导致吸入性肺炎,常见于：老年,胰岛素依赖性糖尿病,COPD,CHF,肾功能不全,卒中史,插管时间延长,TEE,11,编辑版ppt,咽部功能异常 CABG术后1-3%，可导致吸入性肺炎11编辑,吞咽功能异常后果,12,编辑版ppt,吞咽功能异常后果12编辑版ppt,急性腹痛,病因：胆囊炎，内脏穿孔，胃炎，内脏缺,血，胰腺炎，严重麻痹性肠梗阻，小,肠和结肠梗阻，腹膜后出血，严重便,秘，膀胱扩张，泌尿道感染,13,编辑版ppt,急性腹痛13编辑版ppt,急性腹痛,危险因素 术前：,CHF,，老年，慢性肾衰，,营养不良,术中：,CPB,时间长，瓣膜外科，急,诊手术,术后：低心排或低血压，,sepsis,，,呼吸支持延长，输血和出血,探查。,14,编辑版ppt,急性腹痛危险因素 术前：CHF，老年，慢性肾衰，14编辑版,诊断,病史,物理检查,实验室检查,15,编辑版ppt,诊断病史15编辑版ppt,急性腹痛,治疗：专科医师会诊，剖腹探查,16,编辑版ppt,急性腹痛治疗：专科医师会诊，剖腹探查16编辑版ppt,麻痹性肠梗阻,致病因素,胃扩张,内脏充血,炎性过程,腹膜后出血,难辨梭菌结肠炎,肠系膜缺血,药物,17,编辑版ppt,麻痹性肠梗阻致病因素17编辑版ppt,麻痹性肠梗阻,处理,肠减压,完全肠外营养,停用影响肠运动药物,纠正代谢失衡,新斯的明,1mg IV,18,编辑版ppt,麻痹性肠梗阻处理 18编辑版ppt,胆囊炎好发因素,19,编辑版ppt,胆囊炎好发因素19编辑版ppt,胆囊炎,处理 经皮胆囊造瘘,胆囊切除,20,编辑版ppt,胆囊炎处理 经皮胆囊造瘘20编辑版ppt,上消化道出血,机制,血流减少，粘膜缺血,低灌注,/,再灌注损伤,21,编辑版ppt,上消化道出血机制21编辑版ppt,上消化道出血危险因素,22,编辑版ppt,上消化道出血危险因素22编辑版ppt,上消化道出血,预防,高危患者应得到预防用药,硫糖铝,质子泵抑制剂和,H2,阻滞剂,23,编辑版ppt,上消化道出血 预防23编辑版ppt,质子泵抑制剂与,H2,阻滞剂作用比较,24,编辑版ppt,质子泵抑制剂与H2阻滞剂作用比较24编辑版ppt,外科患者易发生急性胃黏膜病变,张忠涛,.,中国实用外科杂志,.2009;29(11):881-2,应激性黏膜病变,(stress related mucosal disease,SRMD),是指机体在严重创伤、大型手术、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道穿孔，致使全身情况进一步恶化,SRMD,也曾称为：应激性溃疡、,急性胃黏膜病变,、急性糜烂性胃炎和急性出血性胃炎等,25,编辑版ppt,外科患者易发生急性胃黏膜病变张忠涛.中国实用外科杂志.2,多种因素增加,ICU,患者的,急性胃黏膜病变出血的危险,一项前瞻性多中心队列研究，纳入,2252,例,ICU,患者，评估其应激性溃疡出血的危险因素,Cook DJ,et al.N Engl J Med.1994 Feb 10;330(6):377-81.,ICU,患者应激性溃疡出血危险因素的比值比,26,编辑版ppt,多种因素增加ICU患者的急性胃黏膜病变出血的危险一项前瞻性,ICU,患者常发生急性胃黏膜病变，,危害严重,杨君,等,.,中国急救医学,.2007;27(11):1035-8.,Mohebbi L,et al.Proc(Bayl Univ Med Cent).2009 Oct;22(4):373-6.,Madsen KR,et al.Dan Med J.2014 Mar;61(3):C4811.,在,入院,24,小时,内，,75%-100%,的,ICU,发生,胃黏膜损伤,2,内镜检查显示,ICU,患者,上消化道黏膜病变的比例,高达,90%,3,应激性溃疡出血是一种严重的并发症，,死亡率,达,49%,3,应激性溃疡在,ICU,的,发生率,达,60,1,应激性溃疡,(,即应激性黏膜病变、急性胃黏膜病变,),是临床危重疾病的严重并发症,1,75%-100%,90%,60%,49%,27,编辑版ppt,ICU患者常发生急性胃黏膜病变，危害严重杨君,等.中国,胃黏膜病变及出血发生率高、危害严重，,ICU,手术管理过程中需密切关注,28,编辑版ppt,胃黏膜病变及出血发生率高、危害严重，ICU手术管理过程中需密,控制胃内,pH,是治疗急性胃粘膜,病变,出血,的关键,胃内,pH,研究显示：,Fennerty MB.Crit Care Med.2002 Jun;30(6 Suppl):S351-5.,pH6,维持具有再出血风险的消化性溃疡患者的凝血状态的关键,29,编辑版ppt,控制胃内pH是治疗急性胃粘膜病变出血的关键胃内pH研究显示,中国专家推荐推荐,PPI,用于,急性胃黏膜病变的治疗,中华医学杂志编辑委员会,.,中华医学杂志,.2002;82:1000-1001.,应激性溃疡的治疗及止血措施,立即输血补液，维持正常的血液循环,迅速提高胃内,pH,，使之上升至,6,以上,，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件：推荐的用药是,PPI,针剂,在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用,PPI,，疗程为,4,6,周,一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡：,30,编辑版ppt,中国专家推荐推荐PPI用于急性胃黏膜病变的治疗中华医学杂志,ICU,应关注急性胃黏膜病变出血,ICU,患者急性胃黏膜病变出血发生率高、危害严重,PPI,可治疗急性胃黏膜病变出血,ICU,患者的临床特点及需求,潘妥洛克,可满足,ICU,患者临床需求，是,ICU,患者的优选,PPI,深度结合,Cys822,位点，持久强效抑酸,一种剂型，两种用法，配液稳定，使用方便,独特的,相代谢，药物相互作用少,老年、肝肾功能不全患者无需调整剂量,31,编辑版ppt,ICU应关注急性胃黏膜病变出血31编辑版ppt,ICU,患者病情危重紧急,Du B,et al.Crit Care Med.2013 Jan;41(1):84-92.,约,3/4,的患者接受机械通气,一项前瞻性、观察性、队列研究，纳入中国,22,个,ICU,中心,1297,例,ICU,患者，评估患者的临床特征,ICU,患者多数接受机械通气，,病情危重紧急,需要,快速强效、操作简便的,PPI,32,编辑版ppt,ICU患者病情危重紧急Du B,et al.Crit C,ICU,患者入住原因多样，且多伴有合并症,Du B,et al.Crit Care Med.2013 Jan;41(1):84-92.,一项前瞻性、观察性、队列研究，纳入中国,22,个,ICU,中心,1297,例,ICU,患者，评估患者的临床特征,ICU,患者入住原因、合并症复杂多样，多有联合用药，,需要药物相互作用少的,PPI,伴合并症的患者比例,(%),ICU,患者伴合并症的情况,入住,ICU,的原因分布,33,编辑版ppt,ICU患者入住原因多样，且多伴有合并症Du B,et al,ICU,患者常见肝肾功能损伤,Brett S.Crit Care.2005;9(1):45-50.,患者比例,(%),ICU,患者常见肝肾功能损伤，需要安全性好的,PPI,34,编辑版ppt,ICU患者常见肝肾功能损伤Brett S.Crit Car,上消化道出血,处理 质子泵抑制剂,H2,阻滞剂,内镜,手术,35,编辑版ppt,上消化道出血处理 质子泵抑制剂 H2阻滞剂35编辑版,下消化道出血,病因,肠系膜缺血,缺血性肠炎,抗菌药相关性肠炎,结肠损伤处出血,结肠血管发育异常,36,编辑版ppt,下消化道出血病因 36编辑版ppt,下消化道出血,治疗,纠正凝血障碍,祛除诱发因素,抗生素,肠系膜造影,37,编辑版ppt,下消化道出血治疗 37编辑版ppt,肠系膜缺血,常见于老年伴低心排,非闭塞性 低灌注,闭赛性少见,IABP,血栓,38,编辑版ppt,肠系膜缺血 常见于老年伴低心排38编辑版ppt,肠系膜缺血,表现 严重肠梗阻 腹痛,sepsis,酸中毒,呼吸窘迫,GI,出血,腹泻,39,编辑版ppt,肠系膜缺血 表现 严重肠梗阻 腹痛39编辑版ppt,肠系膜缺血,诊断 临床表现,X,线检查,肠系膜造影,治疗 早期诊断是降低死亡率的基础,罂粟碱,外科,40,编辑版ppt,肠系膜缺血诊断 临床表现40编辑版ppt,导管内应用罂粟碱的临床效果,41,编辑版ppt,导管内应用罂粟碱的临床效果41编辑版ppt,肝功能异常,病因 低灌注,静脉淤血,基础肝病,CHF,糖尿病,高血压,42,编辑版ppt,肝功能异常病因 低灌注42编辑版ppt,肝功能异常,肝细胞坏死 低心排状态,右心衰或严重三尖瓣反流,输血后或巨细胞病毒感染,药物,高胆红素血症 溶血,肝内胆汁淤积,肝外阻滞,43,编辑版ppt,肝功能异常 肝细胞坏死 低心排状态43编辑版ppt,肝功能异常,表现 黄疸,凝血障碍,难治性酸中毒,低血糖,肾衰,脑病,44,编辑版ppt,肝功能异常表现 黄疸44编辑版ppt,肝功能异常,治疗 胆红素升高常为自限性,凝血功能障碍 小心应用华法令,低血糖,高氨血症 脑病,酸中毒,45,编辑版ppt,肝功能异常 治疗 胆红素升高常为自限性45编辑版p,严重胰腺炎,发生率,1%,心外多器官功能衰竭死亡者,20%,有胰腺坏死,病因主要为低灌注,46,编辑版ppt,严重胰腺炎发生率1%46编辑版ppt,总结,心脏术后消化系统并发症发生率不高，但,可明显增加死亡率,消化系统并发症多与低心排有关,心脏术后早期，消化系统并发症的诊断较,困难,治疗上要得到外科医生充分的协助，有时,手术是唯一的治疗手段,47,编辑版ppt,总结 心脏术后消化系统并发症发生率不高，但47编,谢谢,48,编辑版ppt,