单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院获得性急性肾功能衰竭,(Hospital-acquired acute renal failure),南华大学附属第二医院 黄江波,医院获得性急性肾功能衰竭(Hospital-acquir,1,医院获得性急性肾功能衰竭,一、概 述,二、流行病学及临床特点,三、病因和危险因素,四、预 防,五、治 疗,六、预 后,七、结 语,医院获得性急性肾功能衰竭,2,医院获得性急性肾功能衰竭的概念,医院获得性急性肾功能衰竭,(Hospital-acquired acute renal failure，HA-ARF),指患者在入院时血肌肝水平正常,(Cr1326 u molL),，而在住院期间,由于某种因素(例如肾脏低灌注，药物、大手术后、感染等)引起的急性肾功,能衰竭，住院期间血肌酐上升05mgdl（,442 u molL,），可伴少尿,(24小时尿量400m1)或不伴有少尿；,或住院时血肌酐轻度升高，但住院后由于某种因素血肌酐上升幅度,l.5mgdl,（132,.,6 u molL,）,。,概述,医院获得性急性肾功能衰竭的概念概述,3,医院获得性急性肾功能衰竭的概念,医院获得性急性肾功能衰竭,(Hospital-acquired acute renal failure，HA-ARF),医院外获得性急性肾功能衰竭：社区获得性ARF,(Community acquired acute renal failure，CA-ARF,),指医院外发生的急性肾功能衰竭。,概述,医院获得性急性肾功能衰竭的概念概述,4,国外多中心研究资料显示：,HA-ARF的患病率占住院患者O.644.9，是住 院患者死亡的主要原因之一；,HA-ARF的死亡率(2564)明显高于CA-ARF的死亡率(20)。,尽管目前医疗条件较过去大为改善，肾脏替代治疗逐渐普及，但较高的死亡率在过去五十年来仍无明显改善。,对HA-ARF给予足够重视了解其病因和危险因素，提高其预防治疗水平，就显得相当重要,概述,国外多中心研究资料显示：概述,5,医院获得性急性肾功能衰竭,一、,概 述,二、流行病学及临床特点,三、病因和危险因素,四、预 防,五、治 疗,六、预 后,七、结 语,医院获得性急性肾功能衰竭,6,发病率,患病率占住院患者O.644.9,约占所有ARF患者的40,，其发病率在近年显著增高,提示医源性因素在ARF发病中的作用越来越突出，与近年来大量有创检查、器官移植等的广泛开展，大量抗生素及其他新药物的使用有关。,流行病学特点,发病率流行病学特点,7,发病性别和年龄构成比,以男性患者为多，男女比例约为2：1。,以6075岁年龄组患者最多，约占3035 。,可能与以下因素有关：,A.老年人,肾脏生理储备功能随年龄增长而下降，对肾毒性和血流动,力学改变导致的急性肾损伤更为敏感,B.往往患有高血压、糖尿病、心血管疾病、营养不良和低蛋白血症等,C.,入院后倾向于采用多种药物联合治疗,流行病学特点,发病性别和年龄构成比流行病学特点,8,发病科别构成比,近60 的HA-ARF为外科患者，其中12以上为ICU患者，肾内科患者不足5。,（CA-ARF多数为内科系统患者，外科系统患者不足13）,这,与外科系统近年来开展了大量复杂手术、有创检查和治疗有关。,流行病学特点,发病科别构成比流行病学特点,9,HAARF的病因复杂，30 以上的HAARF发生是由2个或以上病因作用所致。,而CAARF患者中多病因致病者不到10,。,流行病学特点,HAARF的病因复杂，30 以上的HAARF发生,10,少尿、败血症、多脏器功能衰竭多见,住院时间长,透析比例高,死亡率高,医疗费用高,临床特点,少尿、败血症、多脏器功能衰竭多见临床特点,11,医院获得性急性肾功能衰竭,一、,概 述,二、流行病学及临床特点,三、病因和危险因素,四、预 防,五、治 疗,六、预 后,七、结 语,医院获得性急性肾功能衰竭,12,HAARF主要是由肾前性、肾性因素引起，而肾后性因素较为少见,HA-ARF的主要病因：,各种原因引起的肾脏低灌注,肾毒性药物的使用,大手术后,败血症,泌尿道梗阻,病因和危险因素,HAARF主要是由肾前性、肾性因素引起，而肾后性因素,13,肾脏低灌注,肾脏低灌注导致的HA-ARF占2742,肾脏低灌注的主要原因,容量下降(4056),败血症休克(14),心功能障碍(28),包括严重充血性心力衰竭、心源性休克、低血压合并心律失常等,其死亡率占HA-ARF 的3569。,病因和危险因素,肾脏低灌注病因和危险因素,14,肾毒性药物的使用,病因和危险因素,肾毒性药物的使用 病因和危险因素,15,肾毒性药物的使用,肾毒性药物引起的HA-ARF为739,发生率最高的是氨基甙类抗生素约90，其次有NSAID等,死亡率为,l1,29,在低血容量、年老患者、糖尿病患者、过去有肾功能障碍的患者 肾毒性药物的使用更易引起HAARF,病因和危险因素,肾毒性药物的使用 病因和危险因素,16,肾毒性药物的使用,发达国家由氨基甙类抗生索引起的HA-ARF(美国Susan报告为7)明显低于发展中国家(印度Jha报告为34.7),在某研究院外做的大手术，患者术前氯基甙类药物使用率远高于研究院内(Sural报告),说明肾毒性药物引起的HA-ARF可通过提高医务人员的认识、重视程度，来减少其发病率,病因和危险因素,肾毒性药物的使用 病因和危险因素,17,造影剂引起的HAARF,占4l2,死亡率06,在造影剂引起ARF的患者中，合并糖尿病的为44和50，造影前即存在肾功能不全的为87 和25（Sural等及Jha等统计）,病因和危险因素,造影剂引起的HAARF 病因和危险因素,18,大手术后,随着手术复杂性的增加，术后ARF的发生率在上升，占全部ARF的1847,术后发生的ARF预后差，死亡率为47100,病因和危险因素,大手术后 病因和危险因素,19,大手术后,术后引起ARF的主要因素：,术前低血压,术前肾小球滤过率降低,败血症,肾毒性药物的使用,重复手术,术前存在潜在合并症，如糖尿病、高血压，心血管疾病,病因和危险因素,大手术后 病因和危险因素,20,大手术后,引起术后ARF死亡的主要相关因素：,手术种类：心脏手术(术后HA-ARF的死亡率可达891)，胰腺手术(84.6)。,术前低血压,少尿或无尿,多脏器功能衰竭,病因和危险因素,大手术后 病因和危险因素,21,大手术后,选择性大手术术后ARF的发生机率与死亡率高的主要原因：,患者潜在并发症(糖尿病、心血管疾病等),GFR下降和肾脏储备功能下降，,外科手术又可使肾小球入球小动脉收缩,GFR进一步下降。,其他类型的肾性损伤(感染、重复手术、肾毒性药物的使用、,循环容量缺乏、心衰),ARF,病因和危险因素,大手术后 病因和危险因素,22,败血症,占HA-ARF的 26,多由医染性感染引起(多种静脉道路、留置导管引流、辅助机械通气等),细菌培养大多为G,-,菌,金黄色葡萄球菌、假单孢菌和大肠杆菌是最常见的致病菌,死亡率为40。,病因和危险因素,败血症 占HA-ARF的 26病因和危险因素,23,医院获得性急性肾功能衰竭,一、,概 述,二、流行病学及临床特点,三、病因和危险因素,四、预 防,五、治 疗,六、预 后,七、结 语,医院获得性急性肾功能衰竭,24,提高对HA-ARF危险因素的认识,要及时纠正术前或术后脱水状态,术前严密监测病情预防低血压,严防感染,对肾小球低灌注、大手术后、使用肾毒性药物的,患者及早处理，加强监护,预 防,提高对HA-ARF危险因素的认识预 防,25,重视预防院内获得性感染，减少其发病,加强控制感染的措施(尽可能少地使用、尽早去除血管内、脏器内的管路),根据细菌培养谨慎使用抗生素,预防吸入性肺炎(抬高床头、注意胃器残留量、减少使用镇静剂和催眠药),预 防,重视预防院内获得性感染，减少其发病预 防,26,重视对住院患者水、电解质平衡的监测与控制，防止血容量不足,研究证实，肾脏低灌注仍是HAARF的一个很常见的原因。,术前低血压是可以预防的因素：,纠正术前的脱水状态，围手术期恰当地使用晶体、胶体和等张液，手术过程严密监测心脏功能，对预防术后ARF死亡具有重要作用（Sural等）,预 防,重视对住院患者水、电解质平衡的监测与控制，防止血容量不足预,27,加强对药物治疗的监测，避免和谨慎使用肾毒性药物,尽量避免使用氨基甙类和NSAID类药物,对高危人群（心血管功能不稳定、机械通气、外科大手术后、循环血容量不足、休克、败血症患者）强调剂量个体化，严格掌握某些药物的指征,用药过程中监测肾功能、尿常规,预 防,加强对药物治疗的监测，避免和谨慎使用肾毒性药物预 防,28,低剂量多巴胺的肾保护作用？,理论上：,低剂量的多巴胺作用于肾内多巴胺受体 肾血管扩张,利尿，提高内生肌酐清除率和尿钠排泄分数。,预 防,低剂量多巴胺的肾保护作用？预 防,29,低剂量多巴胺的肾保护作用？,（一项单盲、前瞻性、对照研究表明：）,对于血流动力学稳定，可能发展至ARF的严重患者，预防性地持续静滴低剂量多巴胺（3mgkgmin)，其肌肝清除率、尿钠排泄分数、利尿作用在8小时达到最高峰。,不改变全身血流动力学参数,到48小时作用完全消失。,持续48小时静滴多巴胺对于危重患者不能预防ARF的发生。,预 防,低剂量多巴胺的肾保护作用？预 防,30,低剂量多巴胺的肾保护作用？,（对多巴胺和速尿对心脏手术患者的肾脏保护作用研究,【Lossmgg等,】,表明,：）,对于心脏手术后患者，给予低剂量的多巴胺(2mgkgmin),持续静点无肾保护作用；,给予持续静点速尿(O.5mgkgmin)对肾脏有损害作用,预 防,低剂量多巴胺的肾保护作用？预 防,31,低剂量多巴胺的肾保护作用？,多巴胺静滴究竟对哪类患者有益及是否对肾脏具有,保护作用还需要进一步研究。,预 防,低剂量多巴胺的肾保护作用？预 防,32,医院获得性急性肾功能衰竭,一、,概 述,二、流行病学及临床特点,三、病因和危险因素,四、预 防,五、治 疗,六、预 后,七、结 语,医院获得性急性肾功能衰竭,33,积极进行病因,积极控制感染,合理应用药物，以减少药物相关的肾损伤,加强水、电解质平衡的监测与控制,加强支持疗法，密切监测患者临床和生化变化，提供充足的营养,最大程度地减少侵入性治疗以避免院内感染,解除尿路梗阻,严重ARF患者有肾脏替代指征时及时进行肾脏替代疗法,治 疗,积极进行病因 治 疗,34,医院获得性急性肾功能衰竭,一、,概 述,二、流行病学及临床特点,三、病因和危险因素,四、预 防,五、治 疗,六、预 后,七、结 语,医院获得性急性肾功能衰竭,35,HA-ARF的死亡率：2564,需要透析的比例：3686,预 后,HA-ARF的死亡率：2564预 后,36,影响HA-ARF预后的三大因素,肾功能损伤程度,少尿,多脏器功能衰竭,预 后,影响HA-ARF预后的三大因素预 后,37,少尿HA-ARF患者预后的独立危险因素,更容易出现高钾血症、神经系统异常、代酸、,胃肠道出血、心包炎,需要透析的比率高,死亡率高,预 后,少尿HA-ARF患者预后的独立危险因素预 后,38,多脏器功能衰竭影响HA-ARF和CA-ARF预后共同的危险因素,合并二个以上脏器功能衰竭的HA-ARF患者，其死亡率为89100,预 后,多脏器功能衰竭影响HA-ARF和CA-ARF预后共同的危,39,原发疾病HA-ARF患者主要直接死亡原因,HA-ARF的直接死亡原因：,顽固性感染性休克（最常见）,心力衰竭,呼吸衰竭,HA-ARF患者预后更多地取决于原发疾病的治疗效果,预 后,原发疾病HA-ARF患者主要直接死亡原因预 后,40,医院获得性急性肾功能衰竭,一、,概 述,二、流行病学及临床特点,三、病因和危险因素,四、预 防,五、治 疗,六、预 后,七、结 语,医院获得性急性肾功能衰竭,41,人口的老龄化,肾毒性药物