单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,化疗相关呕吐的管理,化疗相关呕吐的管理,CINV,化疗引起的恶心呕吐（,CINV,）：,是,肿瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一,。如果,不进行止吐预防，,70%-80%,的化疗患者会出现,CINV,。,生活质量,下降,代谢紊乱,营养失调,恐惧化疗,依从性,下降,终止抗肿瘤治疗,体重减轻,CINV化疗引起的恶心呕吐（CINV）：是肿瘤患者化疗过程中,目 录,CONTENTS,化疗引起恶心呕吐的原因,CINV,的临床类型,止吐药物不良反应及护理,CINV,的预防性用药,目 录CONTENTS化疗引起恶心呕吐的原因CINV的临床类,化疗引起恶心呕吐的原因,01,化疗引起恶心呕吐的原因01,引起恶心呕吐原因,1.,恶心呕吐的生理基础,目前认为,呕吐中枢,和,化学感受器触发区,(CTZ)可能是产生恶心和呕吐的中枢机制,内脏传入,中脑感应耦合等,离子体感受器,化学感受器触发区,CTZ,边缘系统,前庭系统,呕吐中枢,引起恶心呕吐原因1.恶心呕吐的生理基础内脏传入中脑感应耦合等,引起恶心呕吐原因,呕吐,中枢,:,位于,延髓外侧网状结构背侧，接受大脑皮质、消化器官、心血管以及化学感受器触发带(CTZ)的,冲动,生理基础,CTZ化学感受器触发区,:,位于第四脑室底面主要接受来自外源性或内源性化学物质，如阿片、吗啡、洋地黄、代谢产物等物质的刺激,引起恶心呕吐原因呕吐中枢:位于延髓外侧网状结构背侧，接受大脑,引起恶心呕吐原因,化疗,药物可直接刺激,胃,和近段,小肠粘膜,，使得肠,嗜铬细胞,释放,神经递质,刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入脑干直接刺激呕吐,中枢的神经,，或间接通过CTZ启动呕吐反射。,引起恶心呕吐原因 化疗药物可直接刺激胃和近段小肠,神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要,作用,2.,与恶心呕吐础相关的神经递质,引起恶心呕吐原因,2.与恶心呕吐础相关的神经递质引起恶心呕吐原因,引起恶心呕吐原因,引起恶心呕吐原因,CINV,的临床类型,02,CINV的临床类型02,CINV,的临床类型,急性,CINV,延迟性,CINV,预期性,CINV,爆发性,CINV,难治性,CINV,CINV的临床类型急性CINV延迟性CINV预期性CINV爆,发生于曾接受化疗的患者,在,下一次化疗前,即出现恶心呕吐，其发生常与既往化疗不愉快的体验,相关,化疗,24h后,发生，常发生于接受顺铂、环磷酰胺和蒽环类药物治疗的,患者,预防性,处理之后仍然出现的呕吐，并且需要给予止吐药物,解救治疗,的恶心呕吐,反应,既往,的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中,仍然出现,的,呕吐,难治性呕吐,暴发性呕吐,延迟性呕吐,急性呕吐,预期性呕吐,化疗后数分钟至数小时内发生，高峰通常,持续56h,，常在,24 h内,缓解,CINV,的临床类型,发生于曾接受化疗的患者,在下一次化疗前即出现恶心呕吐，其发生,CINV,的预防性用药,03,CINV的预防性用药03,致吐风险药物,高度致吐风险药物,(90%,的患者发生呕吐,),顺铂,50 mg/m2,、阿霉素,60 mg/m2,、表阿霉素,90 mg/m2,、环磷酰胺,1.5 g/m2,等；,中度致吐风险药物,(30%-90%,的患者发生呕吐,),奥沙利铂、卡铂、伊立替康、替莫唑胺等；,低度致吐风险药物,(10%-30%,的患者发生呕吐,),氟尿嘧啶、多西他赛、紫杉醇，依托泊苷、甲氨蝶呤等；,极低度致吐风险药物,(50 mg/m2、阿霉素,CINV,的,治疗原则,CINV的治疗原则,2,NK-1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹,坦,3,糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙,等,5,多巴胺RA：甲氧氯普胺、多潘立酮,等,6,精神类：奥氮平，吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)、苯丁酮类(氟哌啶醇)，劳拉西潘，阿普唑,仑,1,5-HT3RA：第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、,格拉司琼,7,大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等 H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明,等,8,H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁,等,4,质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、索美拉唑,等,止吐药物的分类,2NK-1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦3糖皮质激素：地,CINV,预防方案,-,静脉,用药,致吐风险,预防方案,高,A:,首选,5-HT3,受体拮抗剂,+,地塞米松,+NK-1,受体拮抗剂,B:,沙利度胺,+,帕洛诺司琼,+,地塞米松,C:A,基础上加用奥氮平,中,A:,推荐采用,5-HT3,受体拮抗剂联合地塞米松的标准二联方案中,B:,在,A,基础上加用奥氮平,C:,标准二联,+NK-1,受体拮抗剂联合方案,低,建议使用单,-,止吐药物,:5-HT3,受体拮抗剂、地塞米松、多巴胺,受体拮抗剂或氯丙嗪,轻微,无需常规预防,:,如果患者发生呕吐，后续治疗前参照低止吐性药物所致恶心呕吐的预防治疗方案,多日化疗所致恶心呕吐,A:,标准治疗推荐,5-HT3,受体拮抗剂联合地塞米松，通常主张在化疗全程使用,5-HT3,受体拮抗剂，地塞米松应连续应用至化疗结束后,23,天,B:,对于高致吐性或延迟性恶心呕吐的高风险的多日化疗方案，可以考虑加入,NK-1,受体拮抗剂，,NK-1,受体拮抗剂的使用最多可延续至化疗第,7,天,C:,复方奈妥匹坦,/,帕洛诺司琼胶囊兼具,NK-1,受体拮抗剂和,5-HT3,受体拮抗剂的作用机制，且使用方便，在多日化疗高止吐方案中可考虑使用,CINV预防方案-静脉用药致吐风险预防方案高A:首选5-HT,致吐风险,预防方案,中度,-,高度,5-HT3,受体拮抗剂持续每日给药，推荐使用口服或外用剂型以增加给药的便利性和患者的舒适性；,轻微,-,低度,不做常规预防，仅在必要时给予,5-HT3,受体拮抗剂、甲氧氯普胺或氯丙嗪中的一种。,CINV,预防方案,-,口服,用药,致吐风险预防方案中度-高度5-HT3受体拮抗剂持续每日给药，,预防失败，发生呕吐后的解救性治疗，解救性治疗的基本原则是酌情给予不同类型的止吐药；,指南推荐治疗方案如下图:,解救性治疗,预防失败，发生呕吐后的解救性治疗，解救性治疗的基本原则是酌情,止吐药物不良反应及处理,03,止吐药物不良反应及处理03,止吐药物不良反应及处理,不良反应及处理,高纤维饮食，腹部按摩，适度活动，缓泻剂治疗，必要时灌肠。,便秘,表现为急性肌张力障碍、静坐不宁腿综合征、Parkinson综合征、迟发性运动障碍。需立即停药，对于急性肌张力障碍患者，可给苯海拉明或抗胆碱能药物等对症处理。,锥体外系症状,轻度无需处理，严重者可禁食、胃肠减压、肛管排气、予全肠外营养。,腹胀腹痛,头部热敷，按摩太阳穴，必要时予解热镇痛药。,头痛,止吐药物不良反应及处理不良反应及处理高纤维饮食，腹部按摩，适,止吐药物不良反应及处理,不良反应及处理,动态监测心电图，予补液促进药物排泄、补钾、补镁、抗心律失常、临时起搏器置入等。,心血管系统症状,主要见于糖皮质激素致肾上腺皮质功能亢进综合征。需予以低盐、低糖、高蛋白饮食。,代谢综合征,常见于奥氮平，发生率10%。需减少药物剂量，使用前充分评估风险。,过度镇静,止吐药物不良反应及处理不良反应及处理动态监测心电图，予补液促,参考文献,1于世英,印季良,秦叔逵,等.肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)J.临床肿瘤学杂志,2014(3):263-273.,2,CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2019.V1.0）,3,潘兆伟,李金英肿瘤患者化疗不良反应预防与循证护理的应用价值分析J,4,顾玲俐,李静.化疗相关性恶心呕吐的评估和管理的循证实践J.护士进修杂志 2016,参考文献1于世英,印季良,秦叔逵,等.肿瘤治疗相关呕吐防,Thanks,Thanks,