单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胺碘酮的临床应用,北京大学人民医院,王立群,胺碘酮的临床应用北京大学人民医院王立群,胺碘酮的临床应用课件,胺碘酮的临床应用课件,?,抗心律失常作用,?,降低窦房结和房室交界区的自律性,?,延长各部位心肌动作电位时程和有效不应期,?,减慢心房、房室结和房室旁路的传导,（,对房室旁路前传的抑制作用强于逆传）,药理作用,(,一,),?抗心律失常作用?降低窦房结和房室交界区的自律性?延长各部位,?,血流动力学作用,?,降低外周阻力，减慢心率，从而降低心肌耗氧,量,?,直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量,?,降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,?,口服负性肌力作用轻或无,药理作用,(,二,),?血流动力学作用?降低外周阻力，减慢心率，从而降低心肌耗氧量,心电图改变,?,RR,间期延长,?,PR,间期延长,?,QT,间期延长,?,QRS,波通常不增宽,?,可出现独特的分裂双峰,T,波,心电图改变?RR间期延长?PR间期延长?QT间期延长?QRS,代谢特点,?,极高的脂溶性，分布容积大（,60L/kg,）,?,易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积,?,属三室模型,需要数周达到血浆稳态,清除半衰期长,:50,60,天（,20-110,天）,?,肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄,?,胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活,性，比胺碘酮的清除半衰期更长,代谢特点?极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg）?易在肺、,药代动力学,特点：负荷期和半衰期长并且因人而异,口服,静脉,达峰时间,(Tmax),2.5-5,小时,15-30,分钟,半衰期,(T,1/2,),20,-,100,天,最短可在数小时之内,生物利用度,50%,蛋白结合率,67%-98%,67%-98%,组织分布,肺、肝、肾、心、脂肪等,肺、肝、肾、心、脂肪等,组织蓄积,脂肪,脂肪,代谢,/,代谢产物,肝脏,/,去乙基乙胺,碘呋酮盐酸盐,肝脏,/,去乙基乙胺,碘呋酮盐酸盐,排泄,胆汁，粪便，肾排泄极少,胆汁，粪便，肾排泄极少,药代动力学特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口服静脉达峰时间,不同剂型的作用,?,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同,?,静脉应用早期主要表现为,I,II,IV,类抗心律失,常药物的作用，,III,类药物的作用出现较晚,?,较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用,?,胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天,至数周起效,负荷量越大，起效越快,?,静脉起效时间数分钟,不同剂型的作用?静脉制剂与口服制剂作用不完全相同?静脉应用早,胺碘酮的临床应用,以上特点决定了：,?,胺碘酮具有广谱抗心律失常作用,?,用药方法,负荷量维持量（负荷量越,大，起效越快，因此口服负荷量一般在两,周内,10g,左右，维持量,200,400mg/d,）,?,起效时间长，停药后清除时间长,?,用药的复杂性,胺碘酮的临床应用以上特点决定了：?胺碘酮具有广谱抗心律失常作,胺碘酮的主要适应证,威胁生命的室速或室颤（猝死存活者）,心肌梗死后心律失常,伴心功能不全的心律失常,房颤、房扑的转律和窦律的维持,胺碘酮的主要适应证威胁生命的室速或室颤（猝死存活者）心肌梗死,在室性心律失常中的应用,在室性心律失常中的应用,?,室性心律失常导致的,心脏骤停，,除颤后复发,（,I,类）,?,血流动力学不稳定的单形室速（,IIa),?,反复或无休止的单形室速（,IIa),?,血流动力学稳定的单形室速（,b,）,?,非,LQTS,复极异常引起的多形性室速（,I,类）,?,急性心肌缺血引起的反复或无休止多形性室速（,I,类,),?,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速（,IIa),?,交感风暴（,b,）,?室性心律失常导致的心脏骤停，除颤后复发（I类）?血流动力学,在房颤中的应用,在房颤中的应用,控制心室率,急性降低快速心室率,单纯,Af,阻滞剂,钙拮抗剂,I,类,Af+,旁路,普酰胺,胺碘酮,(IIb,类,),Af+,心衰,胺碘酮,地高辛,（,I,类）,阻滞剂,钙拮抗剂,IIb,类,血流动力,学稳定,血流动力,学不稳定,电转复,Af+,器质性心脏病,胺碘酮,控制心室率急性降低快速心室率单纯Af阻滞剂钙拮抗剂I类Af,控制心室率,长期降低房颤,心室率治疗,单纯,Af,有心衰,阻滞剂,钙拮抗剂,I,类,地高辛（,I,类）,胺碘酮（,IIb,类）,控制心室率长期降低房颤心室率治疗单纯Af有心衰阻滞剂钙拮抗,房颤7d复律推荐药物,有效药物,多非利特,口服,I,氟卡胺,口服或,iv,I,伊布利特,iv,I,普罗帕酮,口服或,iv,I,胺碘酮,口服或,iv,IIa,有效药物,多非利特,口服,I,胺碘酮,口服或,iv,IIa,伊布利特,iv,IIa,房颤,7d,复律推荐药物,伴器质性心脏病：,首选胺碘酮,无器质性心脏病：,与其他药物无差别,房颤持续,7d,IIa,7d,IIa,18,项荟萃分析表明：,37mg/kg,：,35%70%,9003000mg/d,（静脉维持）,55%95%,转复房颤,房颤7d复律推荐药物有效药物多非利特口服I氟卡胺口服或iv,转复房颤,单纯,Af,Ic,III,类,口服、静脉,胺碘酮,IIa,奎尼丁,普卡胺,IIb,缺血、低血压,心绞痛、心衰,血流动力学,不稳定,电转复,I,类,伴,WPW,旁路,消融,I,类,血流动,力学不,稳定,血流动力学,稳定,电转复,I,类,伊布利特,I,类,胺碘酮,IIb,心衰,胺碘酮,I,类,胺碘酮,辅助增强,IIa,转复房颤,转复房颤单纯AfIc III类口服、静脉胺碘酮IIa奎尼丁普,1.,必要性,减少房颤的不良影响,逆转连缀作用,2.,药物：,（,1,）推荐不分级（,7,种药物,30,项比较结果）,（,2,）长期维持：,胺碘酮最优,（,3,）,冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮,维持窦性心律,1.必要性减少房颤的不良影响逆转连缀作用2.药物：（1）推荐,胺碘酮与,?,受体阻滞剂合用，心脏死亡、,心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一,明显降低,胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，,可使维持窦性心律者明显增多,心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作,胺碘酮治疗房颤的进展,胺碘酮与?受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相,剂量与方法,剂量与方法,?,首先,静脉,给予,负荷剂量,150mg,，用,5%,葡萄糖溶液,稀释，,10,分钟注入；,（室颤或无脉室速时,经连续,3,次除颤,+,肾上腺素,+1,次,除颤未能成功,胺碘酮,300mg,，,10min,后除颤）,?,如无效，,10,15min,后可重复静注,150mg,?,继之,静脉滴注维持：,初始,6,小时，,1mg/min,；,随后,18,小时，,0.5mg/min,。,?首先静脉给予负荷剂量150mg，用5%葡萄糖溶液稀释，10,如果心律失常复发或对首剂治疗无反应，可,以追加负荷量。,第,1,个,24,小时内,用药总量,(,包括静脉首次注射、,追加用量及维持用药,),一般控制在,2000mg,以内。,第,2,个,24,小,时,及,以,后,的,静,脉,用,量,一,般,推,荐,720mg/24h,即,0.5mg/min,。维持量的用法要根,据病情个体进行调整,如果心律失常复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。第1,恶性室性心律失常的预防,口服：,负荷量,8001600 mg/d,23,周，宜在院内开始应用。,维持用量一般不宜超过,400mg/d,女性或低体重者可减至,200300,mg/d,维持量,200mg/d,伴室性心律失常复发危险时可考虑合,用,阻滞剂,胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑,ICD+,低剂量胺碘酮,?,口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时,若病,情紧急，可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用,法与初始用法基本相同。直至心律失常控制并开始新的,口服维持量,恶性室性心律失常的预防口服：负荷量8001600 mg,房颤转复后维持窦律剂量与用法,?,建议采用最小有效剂量,100-300mg,，体重轻、年,龄大，女性患者可减少用量,一般为,200mg/,天,200mg,隔日,1,次,200mg/,日，每周,5,天,?,应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增加剂,量，以后给予新的维持量,?,仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不,长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持,房颤转复后维持窦律剂量与用法?建议采用最小有效剂量100-3,静脉与口服转换,?,胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应或口服,不允许的情况下,?,静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始,剂量越小,?,静脉用药一般,3-4,天，注意避免静脉炎，超过,2mg/ml,应选用中心静脉,?,可以考虑从静脉使用的当天就开始口服,?,如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的,使用时间,静脉与口服转换?胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允,?,应做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂,量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量（从使,用胺碘酮第一天开始累加的剂量）、血压、心,率、心电图的重要指标（,PR,、,QRS,、,QT,、,QTc,等）,以及实验室检查资料,?,静脉使用胺碘酮的主要副作用是,低血压,和,心动过缓,，可以采取减,慢静脉推注速度、补充血容量、,使用升压药或正性肌力药物等加,以预防，必要时采用临时起搏,?应做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日,口服胺碘酮的不良作用,?,甲状腺：,胺碘酮阻碍由,T4,向,T3,的转化，产生,rT3,甲状腺功能检测中可见,T4,，,rT3,轻度增高。,并非副作用，可以继续用药,慢性长期口服者应定期检查甲功,出现,TSH,等化验改变，无症状可继续用药，,加强监测,甲低较甲亢多见,对于仅化验异常，而无临床表现的患者，,指南建议：可监测促甲状腺素的水平,而不需要,特殊处理；有症状应停药，若无法停药，可在,治疗甲状腺疾病的同时继续用药,口服胺碘酮的不良作用?甲状腺：胺碘酮阻碍由T4向T3的转,口服胺碘酮的不良反应,?,肺毒性：,过敏性肺炎,肺间质纤维化多发生在长期大量,服药者,(,一日,0.8,1.2g),，现在推荐最小有效剂量,400 mg/,天，发生率大大降低。,每次随诊应注意肺部体检，定期复查胸片,肺毒性最早期临床表现有气短,干咳及胸透，,早期可逆，确诊靠病理切片活检。但病情进展,时可出现发热和呼吸困难。胸片显示局部或弥,漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前基础检,查下降，,注意咳嗽，呼吸困难与心衰的鉴别,一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素治疗,口服胺碘酮的不良反应?肺毒性：过敏性肺炎,肺间质纤维化多,窦性心动过缓和窦房阻滞,病窦综合征未安置起搏器者,高度传导障碍未安置起搏器者,肝硬化或其他严重肝脏疾病,弥漫性肺纤维化,甲状腺功能亢进,已知碘过敏,与可致尖端扭转型室速的药物合用,妊娠，哺乳，除非特殊情况,禁忌症,窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合征未安置起搏器者高度传导障碍未,药物相互作用,?,可增加华法林的抗凝作用,?,增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英,钠的浓度。与,a,类药合用可加重,QT,间期延长，极,少数可致扭转型室速。,?,与,受体阻滞药或钙通道阻滞药合用可加重窦性心动,过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。,?,加用本药时原抗心律失常药应减少,30%,50%,剂量，,并逐渐停药，如必须合用则通常推荐剂量减少一半。,?,可使血清地高辛及其他洋地黄制剂浓度增加，并加,强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用,药物相互作用?可增加华法林的抗凝作用?增高血浆中奎尼丁、普鲁,剂型与包装,片剂：,白色刻痕片，,200,毫克,/,片，,10,片,/,盒，铝塑,包装,(39.46/,盒,静脉注射液：,微黄色，澄明溶液，,150,毫克,/,安瓿,(3,毫升,),，,6,安瓿,/,盒,(199.96/,