单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院病历书写规范,骨伤科：谢静萍,住院病历书写规范骨伤科：谢静萍,What time?,入院记录：,24,小时内,首次病程：,8,小时内,主治医师首次查房：,48,小时内,手术记录：术后,24,小时内,术后首次病程：即刻,交接班记录：接班后,24,小时内,主任、副主任医师查房：,72,小时内,会诊记录：,48,小时内,死亡记录：,24,小时内,出院记录：,24,小时内,抢救记录：,6,小时内,What time?入院记录：24小时内首次病程：8小时内主,基本要求,客观,真实,准确,及时,完整,规范,基本要求客观真实准确及时完整规范,入院记录,首次病程,出院记录,病程记录,目 录,入院记录首次病程出院记录病程记录目 录,入院记录,1,入院记录1,入 院 记 录,（,24h,）,基本信息,主诉,现病史,月经史,个人史,既往史,婚育史,家族史,体格检查,专科情况,辅助检查,初步诊断，最后诊断,入 院 记 录（24h）基本信息主诉现病史月经史个人史既,姓名,工作单位,性别,职业,不可无职业,（工人、农民、居民,.,）,年龄,过敏史,婚姻,入院时间,年,-,月,-,日,-,时,-,分,籍贯,省,+,市,/,县,病史采集时间,三个时间不可间隔过长,名族,病历记录时间,住址,病史陈诉者,患者本人,/,家属（可靠）,姓名工作单位性别职业不可无职业（工人、农民、居民.）过敏史,主诉,症状,（或,体征,）,（增加内容）及持续时间,。,（,20,个字）,已确诊,的慢性病复诊病例，,无症状体征时,，主诉可写作：,确诊病个月，为复诊再次入院,。,主诉症状（或体征）（增加内容）及持续时间。（20个字）已确,现病史,（本次疾病的发生、演变、诊疗、一般情况。）,若患者存在,两个以上,不相关的未愈疾病时，,虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后,另起一段予以记录,。,现病史若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧,家族史,兄弟姐妹需注明人数,家族史兄弟姐妹需注明人数,体格检查,体温：，脉搏：,次,/,分，呼吸：次,/,分，,血压,：,mmHg,头部,血管,一般情况,眼部、耳部,、,鼻部,腹部,皮肤粘膜,口腔,脊柱,淋巴结,：,大小、,边界、,质地、移动度,颈部、胸部,四肢,心脏,：,位于左侧锁骨中线内,2-3cm,，,肺脏,神经系统,体格检查 体温：，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：mm,专科检查,从上到下、左到右,视触扣听,突出专科特色、精炼,专科检查从上到下、左到右视触扣听突出专科特色、精炼,首次病程,2,首次病程2,时间,*,首次病程记录（,8h,）,患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。,病例特点：,初步诊断：,诊断依据：,鉴别诊断（诊断分析）：,3,个,诊疗计划：,1.,护理,:,2.,饮食：普食,3.,化验：,4.,检查：,5.,治疗方案：,病情评估；诊疗过程中,应,注意的事项和对可能出现问题的防范措施。,6.,根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通，表示同意。,医生签名,*,时间*,病程记录,3,病程记录3,目录,1,病程记录的书写要求,2,三级医生查房记录,3,主治医师查房记录,4,住院医生查房记录,5,抢救记录,目录1病程记录的书写要求2三级医生查房记录3主治医师查房记录,病危患者根据病情随时书写，每天至少1次,一般病人每天或隔日一次,病情稳定的慢性病患者每周2次,病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见,病例特点、初步诊断、,诊断依据,及,鉴别诊断,、诊疗计划。,病程记录书写要求,病危患者根据病情随时书写，每天至少1次一般病人每天或隔日一次,有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈话情况）,病程记录书写要求,有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录记,三级查房记录书写要求,一,病情的分析意见,三,预后的判断,二,重要医嘱及更改医嘱的理由,三级查房记录书写要求一病情的分析意见三预后的判断二重要医嘱及,主治医师查房记录书写要求,(48h),病危者,入院后当天,病重者入院后次日,一般病人入院后48小时以内,首次查房记录时间要求,主治医师查房记录书写要求(48h)病危者入院后当,主治医师查房记录书写要求,病危者：至少每天一次,病重者：每日一次或隔日一次,一般病人：每周12次,主治医师查房记录书写要求病危者：至少每天一次 病重者,主任医师查房记录书写要求,(72h),首次查房记录时间要求,72小时以内（三级医院）,病 危 者每天,病 重 者48小时以内,病情稳定者7天内,主任医师查房记录书写要求(72h)首次查房记录时间要求病,抢救记录书写基本要求,病情变化情况,抢救时间及措施,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求,抢救记录时间具体到分钟,如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,抢救记录书写基本要求病情变化情况,与手术相关病历的书写要求,手术前一天,主管医师查看病人的病程记录,第一术者查看病人的记录,麻醉师查看病人的记录,术前小结,术前讨论（中等以上的手术）,手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名,与手术相关病历的书写要求手术前一天主管医师查看病人的病程记录,与手术相关病历的书写要求,手术后,手术记录（,24h,）,术后首次病程（,即刻,）,术后,连记三天,病程,术后三天内有上级医师查看病人的记录,与手术相关病历的书写要求手术后手术记录（24h）术后首次病程,术后首次病程,1,、手术的时间,2,、术中的诊断,3,、麻醉方式,4,、手术方式,5,、手术简要经过,6,、术后处理措施,7,、引流物情况,8,、术后当特别注意观察的事项,9,、患者返回病房的情况,术后首次病程1、手术的时间,出院小结,4,出院小结4,病历书写规范课件,PPT,模板下载：, user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,