单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腰椎椎间孔镜手术并发症的预防和处理,腰椎椎间孔镜手术并发症的预防和处理,病历资料,时间：,2012.10,月,-201,5,.,10月,病例数：1,500,例腰椎间盘突出症,、,腰椎管狭窄症,伴有不同程度的神经根压迫,病例构成：男8,53,例，女6,47,例，手术年龄,21-,8,5,岁，平均53岁。,手术方式：局麻下经椎间孔入路脊柱内镜下，髓核摘除术,+,神经根松解术。,手术节段：,L,1,/,2 5例,L2/3,15例，,L3/4,39例，,L4/5,843例，,L5/S1,598例。,病历资料时间：2012.10月-2015.10月,结果,手术时间：6,0-,10,0,分钟不等，平均80分钟,并发症：5例终板炎，2例出口根挫伤，5例类脊髓高压综合征，2例神经鞘膜破裂，,1,例发生脑脊液漏。,随访时间：,6-10,个月，平均,7,个,疗效评价指标：改良,Macnab,标准,随访结果：优,75,，良,17,，可,3,，优良率,92,。,结果手术时间：60-100分钟不等，平均80分钟,一、血肿,血肿的发生率：很低，,0.97,。主要以腰大肌血肿和椎管内血肿为主。,以腰背部胀痛表现；严重时可出现季肋部疼、肿胀。神经支配区疼痛、麻木、乏力、大小便功能障碍等。,出血量：,53,1270ml,，平均,500ml,Yong Ahn,Jin Uk kim,Byung hoi Lee,et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous,endoscopic lumbar discectomy.,J Neurosurg Spine,2009,10:595602,一、血肿血肿的发生率：很低，0.97。主要以腰大肌血肿和椎,原因：,穿刺损伤节段血管分支、椎管内增生炎性血管和静脉丛、骨面渗血。,旁开远穿刺角度偏腹侧易损伤腹膜后位器官或腹腔脏器，形成腹膜后血肿或腹腔积血。,原因：,血管损伤,穿刺损伤节段血管分支,损伤炎性增生血管,血管损伤 穿刺损伤节段血管分支,血肿,弥漫型血,肿：,A,术前,B,术后,（箭头,示血肿,形成）,C,术后,（箭头,示血肿,形成）,血肿弥漫型血,处理和预防：,旁开距离不易过大，穿刺角度勿太偏向腹侧。,穿刺及置管勿偏椎间孔的上,13,。,镜下止血要仔细，必要时放置引流管。,处理和预防：,二、麻醉意外,硬膜外麻醉：多表现双下肢感觉运动减弱或消失，健侧明显。术后卧床休息一般,1,小时左右缓解。,全脊麻：局麻药进入蛛网膜下腔，麻醉平面上移，注意监测生命体征，选择头高脚低位，对症处理。,二、麻醉意外,麻醉药中毒：多见年老体弱者，表现为血压、心率下降，意识淡漠等。,注意事项：,1,、局麻药宜选用,0.5%-1%,浓度。,2,、注意回抽，防止麻醉药快速入血管。,3,、椎间孔给药切勿过深、过量。,麻醉药中毒：多见年老体弱者，表现为血压、心率下降，意识淡漠等,三、出口神经损伤,术后感觉异常,肌力减弱,出口神经损伤的发,生率在,1.0%-,9.0%,，,choi:,8.9%,三、出口神经损伤 术后感觉异常,穿刺角度,与椎体后缘连线的角度,腰,4/5,及以上节段,40-55,度 腰,5/,骶,1 30-45,度,穿刺角度与椎体后缘连线的角度 腰4/5及以上节段 40-5,原因：,穿刺及置管要掌握“宁下勿上，宁腹勿背”原则，穿刺角度过大过小都易损伤出口根。,手术中应注意,C,臂与患者体位的关系，防止判断有误。,患者在穿刺扩孔的第一时间的反馈至关重要，如果诱发相应阶段根性痛一定要调整角度，避,原因：,开出口根。,“安全三角”并不绝对安全，一般情况下适当切除部分上关节突要比不切更安全。,开出口根。,术后处理：,早期激素冲击治疗、营养神经、脱水对症治疗。后期针灸、功能锻炼为主。预后根据损伤的强度及持续时间各不相同。,术后处理：,四、行走根及硬膜囊损伤,包括神经根鞘损伤、神经根疝型损伤、神经根挫伤及切割伤、硬膜囊撕裂伤、马尾神经损伤。根据不同损伤临床表现和预后各不相同。,四、行走根及硬膜囊损伤包括神经根鞘损伤、神经根疝型损伤、神经,原因：,1,、操作暴力，盲目自信。一般镜外操作损伤几率较多，扩孔时角度的微妙变化会使导丝进入椎管，增加损伤风险。骨钻的间接或直接损伤。这会一定警惕患者的反馈信息。,2,、中央型突出、椎管狭窄较重的患者，扩孔及置管位置一定要慎重，要分清,C,臂影像和镜下到,原因：,一区和到达一区的区别。,3,、镜下组织结构辨识不清，操作不当。镜下处理时先辨清组织，认准方向，可以先处理部分黄韧带暴露神经根，然后沿神经根自头到尾，自腹及背，自患侧至对侧清理压迫组织。,一区和到达一区的区别。,五、类脊髓高压综合征,五、类脊髓高压综合征,完成减压，结束手术。,3,、激素冲击治疗。,4,、卧床休息，一般,2,小时症状消失。,完成减压，结束手术。,六、导丝折弯或断裂,手术操作一定要轻柔，切勿暴力。,4mm,骨钻易导致导丝折弯或断裂，所以下骨钻时注意导丝角度，不要轻易变角度，如需调整先退导丝。,折弯不重时可以放置三级扩张管，然后取出并更换。折弯较重时放置三级扩张管,-,工作套管，取出并更换。,六、导丝折弯或断裂手术操作一定要轻柔，切勿暴力。,七、术后反应痛,术后反应痛通常表现为腰部疼痛、下肢神经支配区的酸痛，多数患者以轻度疼痛为主，无需用药治疗。特殊情况下患者表现剧烈腰痛、偶伴下肢神经支配区疼痛，约占,10%,左右。一般在术后,12,周疼痛剧烈，,12,月逐渐缓解。,反应痛剧烈原因：,1,）手术操作的轻柔及熟练程度；,2,）镜下处理瘢痕增生、椎间盘骨化、椎体后缘骨赘等；,3,）腰椎间盘突出急性期、椎管狭窄；,七、术后反应痛 术后反应痛通常表现为腰部疼痛、下肢神经支配,八、髓核残留和复发,髓核残留：常见初学者，置管偏腹侧，镜下探查处理范围不够。还有一部分,60,岁以上病史较长影像以脱垂和上翘为主的患者，,99%,镜下表现髓核组织脱水变性，较碎，由数块或数十块的碎髓核组织叠加。,”9+1=10”,的概念，一般处理,1,3-1,2,症状即可缓解或消失。当然做这种病例套管位置必须足够，才能取出更多或全部。,八、髓核残留和复发髓核残留：常见初学者，置管偏腹侧，镜下探查,复发：我们医院病例数统计复发率不足,1%,。一般情况神经根松解结束后，腹侧椎间盘后,1,3,退变的髓核组织是要常规摘除的。极少患者可能退变髓核靠椎间盘中央，术后短时间内可能易再发。当然我们不能害怕复发而过度处理。,复发：我们医院病例数统计复发率不足1%。一般情况神经根松解结,九、术后终板炎及椎间隙感染,终板炎：术中对上下终板保护不当，过多处理引起终板水肿，产生终板炎。出现术后长时间腰痛。,椎间隙感染：,椎间隙感染的发生率：,1%-5%,（开放手术）、,0.12,（孔镜手术）。,感染通常局限在椎间隙，很少有硬膜外脓肿。,九、术后终板炎及椎间隙感染终板炎：术中对上下终板保护不当，过,症状体征出现较开放手术早（,3,53,天）而且严重，表现为剧烈的腰痛、发热、甚至颈项强直。,早期的诊断很重要，血沉、,C,反应蛋白升高是重要的信息，早期核磁检查并不是唯一诊断依据。,治疗：穿刺抽液培养、抗感染、局部清创、融合。,症状体征出现较开放手术早（353天）而且严重，表现为剧烈的,十、其他并发症,术后骨屑卡压神经,结束手术时仔细检查并冲洗。,穿刺中损伤内脏器官或腹腔,避免旁开过大及穿刺角度过前,术中器械断裂,避免操作粗暴,术后不稳,尽量减小腰椎结构破坏，保留椎间高度，勿过度处理间盘。,十、其他并发症术后骨屑卡压神经 结束手术时仔细检,