单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南,神经内科李新华,1,ppt课件,高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南神经内科李新华1pp,非致残性缺血性脑血管事件（,NICE,）及高危非致残缺血性脑血管事件（,HR-NICE,）的定义及产生背景,1.,定义：,NICE,指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件。包括以下,3,类人群：短暂性脑缺血发作（,TIA,）；轻型缺血性卒中（以下简称为轻型卒中）；症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件。存在下列情况之一者，视为,HR-NICE,：发病时间小于,24 h,的高危,TIA,（,ABCD2 4,分）和轻型卒中；急性多发性脑梗死；颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄,50%,。注意：由于目前尚不统一，根据以往临床研究结果，轻型卒中可定义为：,A.,美国国立卫生研究院卒中量表（,NIHSS,）评分,3,分；,B.NIHSS,评分,5,分；,C.,改良,Rankin,量表（,mRS,）评分,3,分中的任意一种。症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件定义为：发病时症状重，但就诊时症状缓解为,TIA,或轻型卒中。急性多发性脑梗死定义为计算机断层扫描（,CT,）或磁共振成像（,MRI,）显示,2,个及以上新发梗死病灶,2,ppt课件,非致残性缺血性脑血管事件（NICE）及高危非致残缺血性脑血管,2.,产生背景,在病理生理上，,TIA,和轻型卒中是一个连续动态演变的过程，因此早期区分两者的意义并不重要。,TIA,与轻型卒中有相似的流行病学特征，表现为早期卒中复发风险高。,TIA,与轻型卒中有明确的早期强化抗栓治疗降低卒中复发风险的循证医学证据。目前急性血管再通治疗如静脉溶栓治疗和血管内机械取栓治疗，往往将,NICE,人群（,NIHSS,评分,5,）剔除在外。,3,ppt课件,2.产生背景在病理生理上，TIA 和轻型卒中是一个连续动态,3.HR-NICE,是我国卒中预防的最佳防控人群,我国是世界上卒中负担最重的国家之一，,HR-NICE,有庞大的人群基础，根据基于社区人群的中国成人,TIA,流行病学研究，中国人口标化,TIA,患病率高达,2.4%,，据此推算中国,TIA,现患人群数量高达,2390,万。中国国家卒中登记,（,CNSR,）数据显示，缺血性卒中比例为,85%,，其中轻型卒中比例占缺血性卒中人群,46.4%,。考虑我国的经济发展水平、人群健康素质及面临的防治任务，应把,HR-NICE,作为最为重要的防治人群，也是目前脑血管病的最佳防控窗口人群。,4,ppt课件,3.HR-NICE 是我国卒中预防的最佳防控人群我国是世界,。,1.,建议将,TIA,、轻型缺血性卒中和症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件统称为非致残性缺血性卒中。将存在下列情况之一者，视为,HR-NICE,：发病时间小于,24 h,的高危,TIA,（,ABCD2 4,分）和轻型缺血性卒中；急性多发性脑梗死；颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄,50%,。（,a,级推荐，,C,级证据）,2.,鉴于,HR-NICE,早期卒中复发风险高，建议将,HR-NICE,早期防治作为国家卒中防控的重要窗口。医护人员应重视,HR-NICE,人群的管理及防治。（,a,级推荐，,C,级证据）,5,ppt课件,。1.建议将 TIA、轻型缺血性卒中和症状迅速缓解，未遗,1.NICE,的早期风险评估,多种因素能够预测,NICE,的早期卒中复发风险，主要分为临床预测因素、影像预测因素以及生物标志物预测因素,3,类，以临床及影像评估研究最为丰富。,临床预测因素：,NICE,的风险预测模型较多，如卒中预后评估工具（,SPI,）、,Essen,卒中风险评分（,ESRS,）、,Hankey,风险评分、,LiLAC,风险评分、,California,风险评分以及,ABCD,评分系统等。其中以,ABCD2,评分为代表的,ABCD,评分系统应用最为广泛。,ABCD2,评分能够很好地预测非致残性缺血性卒中的卒中发生风险，并在中国人群中得到验证。,影像预测因素：研究表明，在建立于临床症状及病史基础上的,ABCD2,预测模型中增加影像学指标可以大大提高预测效果，如果,NICE,出现新发脑梗死（特别是多发梗死），计算机断层扫描血管造影术（,CTA,）和磁共振血管成像（,MRA,）检查提示颅内外动脉狭窄或闭塞等，均提示患者卒中复发风险高。,6,ppt课件,1.NICE 的早期风险评估多种因素能够预测 NICE 的,7,ppt课件,7ppt课件,生物标志物预测因素：血中的某些分子标志物水平升高，如超敏,C,反应蛋白（,hs-CRP,）、可溶性,CD40,配体（,sCD40L,）、脂蛋白相关磷脂酶,A2,（,Lp-PLA2,）以及糖化白蛋白（,GA,）等也可预测卒中复发风险。”。,8,ppt课件,生物标志物预测因素：血中的某些分子标志物水平升高，如超敏 C,因此，对于,NICE,患者应尽早完成风险评估，评估手段应考虑医疗机构硬件条件，评估流程见图,1,。,9,ppt课件,因此，对于 NICE 患者应尽早完成风险评估，评估手段应考虑,2.NICE,的早期综合干预,传统观点认为,TIA,和轻型卒中是良性、可逆性脑缺血综合征，复发风险低于完全性、致残性卒中。然而，研究表明，,TIA,患者早期发生卒中的风险很高，,7 d,内的卒中风险为,4%,10%,，,90 d,卒中风险为,10%,20%,（平均,11%,），其中，,ABCD2,评分,4,分的高危患者,90 d,复发风险高达,14%,以上；轻型卒中,90 d,复发风险为,18%,。,而急性卒中,90 d,内复发的风险为,2%,7%,（平均为,4%,），显著低于,TIA,和轻型卒中患者。因此，,TIA,（特别是,ABCD2,评分,4,分的高危人群）和轻型卒中是严重的、需紧急干预的卒中预警事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机。,10,ppt课件,2.NICE 的早期综合干预传统观点认为 TIA 和轻型卒,研究显示，对,NICE,进行早期干预能够显著降低卒中复发风险。,EXPRESS,研究表明，尽早积极干预，可比延迟干预显著降低,TIA,和轻型卒中患者,90 d,卒中复发风险达,80%,，并且与延迟干预相比，早期干预并没有增加颅内出血或其他出血风险。另外，早期积极地强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和,6,个月的致残率。,SOS-TIA,研究中所有确诊,TIA,或可能,TIA,患者均接受卒中预防项目，经过,24 h TIA,门诊启动紧急干预，结果同样显著降低了卒中复发风险。英国,TIA,专病门诊及其他研究也证实，门诊早期诊治，能够大大降低,TIA,卒中复发风险。,11,ppt课件,研究显示，对 NICE 进行早期干预能够显著降低卒中复发风险,推荐意见：,1.,建议对,NICE,患者进行早期系统评估，评估指标包括临床、影像以及分子标志物，评估手段应考虑医疗机构硬件条件。（,a,级推荐，,B,级证据）,2.,建议对于,HR-NICE,患者建立综合防治体系及专病管理模式，尽早期干预治疗。（,a,级推荐，,B,级证据）,12,ppt课件,推荐意见：1.建议对 NICE 患者进行早期系统评估，评估,HR-NICE,的防治,1.,二级预防治疗,EXPRESS,与,SOS-TIA,研究结果表明，对,HR-NICE,进行早期危险因素防治，可能降低早期的卒中复发风险。同时,TIA.org,登记研究也表明，长期指南指导下二级预防治疗可以大大减少,HR-NICE,的卒中复发风险，。具体的二级预防策略和缺血性脑血管病二级预防并无差异，详见,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2014,。有一些特殊人群需个体化治疗，本指南单独列出如下。,13,ppt课件,HR-NICE 的防治1.二级预防治疗13ppt课件,（,1,）胰岛素抵抗,研究表明，伴有胰岛素抵抗患者的卒中发生风险显著升高，且伴有胰岛素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后预后不良。最新公布的卒中胰岛素抵抗干预研究（,IRIS,）表明，对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病缺血性卒中或,TIA,患者，糖尿病药物吡格列酮较安慰剂更有可能降低其卒中或心肌梗死（,MI,）的风险。但该治疗会出现体重增加、水肿以及需要手术或住院治疗的骨折的风险，因此要个体化治疗。,14,ppt课件,（1）胰岛素抵抗研究表明，伴有胰岛素抵抗患者的卒中发生风险显,（,2,）颈动脉狭窄,目前，颈动脉内膜剥脱术（,CEA,）和颈动脉支架置入术（,CAS,）已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段，并被指南推荐。对北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验研究（,NASCET,）及欧洲颈动脉外科试验研究（,ECST,）等研究结果的进一步分析发现，在,HR-NICE,患者发病后,2,周内早期施行,CEA,能够显著降低发病,30d,内的卒中风险及死亡率，且出血风险低。,而颈动脉血供重建内膜剥脱术对比支架置入术的随机临床试验（,CREST,）提示,CEA,与,CAS,手术在治疗症状性颈动脉狭窄短期与长期疗效相当，因此对于,HR-NICE,患者如有适应证，应提早行,CEA,或,CAS,手术。,15,ppt课件,（2）颈动脉狭窄目前，颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架,推荐意见：,1.,对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病,HR-NICE,患者可以根据个体化情况给予口服吡格列酮预防卒中复发，但要注意治疗带来的体重增加、水肿及骨折风险。（,a,级推荐，,B,级证据）,2.,对于存在,CEA,或,CAS,的治疗指征的,HR-NICE,患者，如果无早期再通禁忌证，应在,2,周内进行手术。（,a,级推荐，,B,级证据）,2.,抗栓治疗；目前抗栓治疗已经成为,TIA,和缺血性卒中的标准治疗方案，由于以往二级预防指南已经详细描述了抗栓治疗的循证医学证据，本文不再赘述，仅罗列,NICE,相关的循证医学证据。,16,ppt课件,推荐意见：1.对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病 HR-NICE,2.1,非心源性,HR-NICE,的抗血小板治疗,阿司匹林,+,氯吡格雷,快速评估卒中和,TIA,以预防早期复发研究（,FASTER,）针对,NICE,人群探讨了阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗和阿司匹林单药治疗，观察并比较了,90d,的临床预后情况。由于入组样本量小，该研究未发现早期双联抗血小板治疗降低卒中复发的绝对风险，但双联抗血小板治疗组颅内出血风险未显著增加。,氯吡格雷用于高危急性非致残性脑血管事件人群研究（,CHANCE,）入组,5170,例发病时间在,24 h,内的非心源性,HR-NICE,患者。患者被随机分配为两组：联合应用氯吡格雷（首次,300 mg,负荷量，继以,75 mg/d,）与阿司匹林（,75 mg/d,）治疗,21 d,，之后单独应用氯吡格雷（,75 mg/d,）至,90 d,；阿司匹林（,75 mg/d,）,90 d,。比较两组,90 d,治疗的有效性及安全性。,结果显示，相对于阿司匹林单抗治疗，双抗治疗能够显著减少,90 d,的卒中发生风险，未增加出血风险，且双抗治疗的获益可持续一年，未出现心血管病双抗治疗中常见的氯吡格雷停药后反跳现象。需要注意的是，,CHANCE,方案并不针对心源性栓塞性,HR-NICE,，且研究中排除了高危出血风险患者，故在实际应用中应权衡出血与获益。,目前，大量系统分析表明，短程阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗,TIA,及卒中相对于单联抗血小板治疗的疗效显著且不增加出血风险。,17,ppt课件,2.1 非心源性 HR-NICE 的抗血小板治疗阿司匹林+,新型抗血小板药,替格瑞洛对比阿司匹林治疗急性卒中,/TIA,预后研究（,SOCRATES,）针对,HR-NICE,人群，探讨了替卡格雷单药对比阿司匹林单药治疗的有效性及安全性。结果显示，尽管替卡格雷对比阿司匹林能够降低缺血性卒中事件，但主要临床终点（卒中、,MI,和死亡）