,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,“杂交”手术治疗A型主动脉夹层经验分享,云南省第一人民医院,龚昆梅,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,“杂交”手术治疗A型主动脉夹层经验分享云南省第一人民医院云,1,A型主动脉夹层手术方法,1、传统手术:,深低温停循环下,升主动脉+弓部替换+胸主动脉人工血管象鼻手术,2、支架象鼻手术：,深低温停循环下,升主动脉+弓部替换+胸主动脉术中支架置入,3、杂交手术：,浅低温非停循环下升主动脉替换+弓部、胸主动脉支架置入,4、腔内治疗,（探索中）,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,A型主动脉夹层手术方法1、传统手术:深低温停循环下升主动脉+,2,深低温停循环下升主动脉+弓部替换+胸主动脉支架象鼻术,方法：,体外循环：经右腋动脉和股动脉(单泵双管灌注)及右心房插管，选择性脑灌注,阻断位置：左锁骨下动脉以远,停循环期间脑部得不到充分灌注,缺点,深低温以及停循环对机体造成的损伤大,复温时间长,体外循环时间长,神经系统和凝血功能障碍等并发症较高,（10%20%）,至今仍然是极富挑战性的手术，尤其是老年患者,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,深低温停循环下升主动脉+弓部替换+胸主动脉支架象鼻术方法：云,3,杂交手术 浅低温非停循环下升主动脉替换+弓部、胸主动脉支架置入,方法：,体外循环,阻断位置：无名动脉和左颈总动脉之间，全身脏器包括脑部仍可得到充分灌注,优点,避免了深低温以及停循环对机体造成的损伤,缩短复温时间，缩短体外循环时间，减少机体损伤和凝血功能障碍等并发症,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,杂交手术 浅低温非停循环下升主动脉替换+弓,4,我院经验分享,2011年2月2013年7月,我院对 9 例A型主动脉夹层患者实施了杂交手术,男 9 例,年龄5868(625.3)岁,择期手术9例,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,我院经验分享2011年2月2013年7月,我院对 9,5,杂交全弓置换术,精选课件,杂交全弓置换术精选课件,6,常温非体外循环下头臂干、左颈总动脉转流加支架象鼻手术 1例,适用于升主动脉没有病变，病变在弓部的A型夹层,精选课件,常温非体外循环下头臂干、左颈总动脉转流加支架象鼻手术,7,手术方法,正中开胸后，腋动脉、股动脉(单泵双管)和右心房插管建立体外循环，开始降温,于头臂干动脉近端阻断升主动脉,切开升主动脉,经冠状动脉开口灌注心脏停搏液,心脏停跳,根部处理：近端自窦管交界处横断,先以四分支人工血管的主干端与升主动脉近端吻合。根据冠脉及主动脉瓣受累情况决定是否同时行换瓣及冠脉重建术,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,手术方法 正中开胸后，腋动脉、股,8,降温至鼻咽温32,在头臂干动脉与左颈总动脉之间阻断主动脉，右腋动脉选择性脑灌注,自无名动脉开口近端与四分支人工血管主干远端吻合。分支人工血管与头臂动脉，左颈总动脉端端吻合。左锁骨下动脉根据情况重建。主动脉弓去分支缝闭,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,降温至鼻咽温32云 南 省 第 一 人 民 医 院 ,9,复温后停体外循环，鱼精蛋白中和，止血，关胸,同期血管造影下经股动脉逆行置入并释放覆膜胸主动脉支架,近端距离人工血管分支1cm处锚定,远端锚定降主动脉,造影检测重建血管通畅及支架有无移位和内漏，完成手术,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,复温后停体外循环，鱼精蛋白中和，止血，关胸云 南 省 第 一,10,精选课件,精选课件,11,精选课件,精选课件,12,精选课件,精选课件,13,精选课件,精选课件,14,结果及随访,9 例手术均成功，无术中死亡,平均手术时间(5.130.98)小时，平均出血量(1100210)毫升，平均体外循环时间(11231)min,阻断时间(4110)min,术后机械通气时间(165)h，ICU停留时间(3.62.2)d,平均住院时间18.15d,随访至今，痊愈 8 例，死亡1例,1例为术后第二天死亡，原因为心功能衰竭，,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,结果及随访 9 例手术均成功，无术中死亡云 南 省 第 一,15,A型主动脉夹层术前CTA,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,A型主动脉夹层术前CTA云 南 省 第 一 人 民 医 院,16,术后4周随访CTA,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,术后4周随访CTA云 南 省 第 一 人 民 医 院 ,17,讨 论,虽然深低温停循环下升主动脉+主动脉弓部替换+胸主动脉支架象鼻手术较之传统人工血管象鼻手术而言，死亡率和并发症明显降低，但是仍然需要,深低温停循环,部分A型主动脉夹层患者为高龄，合并多种疾病，病情凶险，接受,深低温停循环,手术风险更大,“杂交”手术避免了,深低温停循环,对机体造成的损伤，缩短复温时间和体外循环时间，减少凝血功能障碍等并发症，成为目前世界上治疗A型主动脉夹层的一种有潜力的治疗方式，特别是老年病人。,Da RochaMF,Miranda S,Adriani D,et al.Hybrid Procedures forComplexAortic Pathology:Initial Single CenterExperienceJ.Rev Esp Cardio,l 2009,62(8):896-902.,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,讨 论云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理,18,杂交手术无需替换主动脉弓,主动脉远端阻断位置,无名动脉和左颈总动脉之间,左颈总动脉和左锁骨下动脉可由股动脉插管逆行供血。当重建左颈总动脉和左锁骨下动脉时，左侧大脑可经Willis 环供血。因此采用浅低温脑保护，不需停循环,支架象鼻手术需替换全主动脉弓,主动脉远端阻断位置,左锁骨下动脉以远,因此脑灌注得不到充分保证；而且术中行胸主动脉支架象鼻术需停循环，因此必须行深低温停循环,深低温停循环,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,杂交手术无需替换主动脉弓深低温停循环云 南 省 第 一 人,19,杂交手术的问题,1、该手术并没有降低手术的难度，对术者要求更高。去分支技术更难。,2、对医院设备要求高，需要有一体化DSA手术室才能降低并发症。费用也更高,3、支架近端锚定于人工血管，两种人工材料如何保证完全贴合。因此可能存在内漏、支架移位等危险,4、对二次开胸有影响。,5、杂交手术作为一种新的手术方式，其远期疗效尚待长期随访证实,云 南 省 第 一 人 民 医 院 昆 明 理工大学 附 属 医 院,精选课件,杂交手术的问题1、该手术并没有降低手术的难度，对术者要求更高,20,谢谢！,精选课件,谢谢！精选课件,21,