单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,社区获得性肺炎的诊治,社区获得性肺炎的诊治社区获得性肺炎的诊治指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他上可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。概念,社区获得性肺炎的诊治社区获得性肺炎的诊治社区获得性肺炎的诊治,1,指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他上可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,概念,指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。概念,2,是否发生肺炎决定于两个因素：,病原体,宿主因素,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素：病因和发病机制,3,（一）病因分类,1.,细菌性肺炎,2.,病毒性肺炎,3.,支原体肺炎,4.,真菌性肺炎,5.,其他病原体所致肺炎,6.,理化因素引起的肺炎,7.,过敏因素引起的肺炎,分类,（一）病因分类分类,4,1,、细菌性肺炎,2,、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和,衣原体等）,3,、病毒性肺炎（,腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）,4,、真菌性肺炎（,白色念珠菌、曲菌等）,5,、其他病原体所致肺炎（,立克次体、弓形体等）,6,、物理、化学及过敏性肺炎,分类,-,病因分类,1、细菌性肺炎分类-病因分类,5,最常见，占肺炎的,80%,（,1,）常见致病菌,需氧革兰染色阳性球菌：,肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等,需氧革兰染色阴性杆菌：,肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等,厌氧杆菌,分类,-,病因分类：,细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80%分类-病因分类：细菌性肺炎,6,（,2,）病原菌分布规律的变,化,近,20,年来病原菌的分布规律正在发生变,化，变化的原因,环境发生改变,肺炎球菌的比例下降,革兰阴性杆菌的比例增加,：,铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等,新的病原微生物肺炎的发生率逐年增加：肺炎支原体、衣原体、军团菌等,非致病菌成为机会致病菌,真菌发病率增加,耐药菌株不断增加,分类,-,病因分类：,细菌性肺炎,（2）病原菌分布规律的变化分类-病因分类：细菌性肺炎,7,欧洲,10,国的,26,项前瞻性研究表明,在,5961,例社区获得性肺炎住院患者中,3,种主要非典型病原菌感染的发病率分别位列第,2(,肺炎衣原体,),、第,4(,肺炎支原体,),和第,5,位,(,嗜肺军团菌,),。,北美临床研究显示,在社区获得性肺炎门诊患者中,非典型病原诊断率为,30%55%,住院患者为,8%44%,。,我国对社区获得性肺炎致病原的初步调查结果显示,非典型致病原的检出率约为,30%33.6%,。,分类,-,病因分类：,非典型病原体所致肺炎,欧洲10国的26项前瞻性研究表明,在5961例社区获得性肺炎,8,金葡菌肺炎,金葡菌肺炎,9,支原体肺炎,支原体肺炎,10,侵袭性肺曲霉菌病,图,1,d0,图,3,d10,图,2,d3,侵袭性肺曲霉菌病图1图3图 2,11,（二）解剖分类,1.,大叶性肺炎（肺泡性）,2.,小叶性肺炎（支气管性）,3.,间质性肺炎,（二）解剖分类,12,大叶性肺炎,大叶性肺炎,13,支气管肺炎,支气管肺炎,14,间质性肺炎,间质性肺炎,15,（三）患病地点分类,1.,社区获得性肺炎（,Community acquired pneumonia,，,CAP,）一般为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。,2.,医院获得性肺炎（,Hospital acquired pneumonia,，,HAP,）一般为革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌等。,（三）患病地点分类,16,CAP,是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,一般为肺炎链球菌（,40%,）、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌（,其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌）,、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。,分类,-,社区获得性肺炎（,CAP,）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期,17,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来,其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：,1,、肺结核,2,、肺癌,3,、急性肺脓肿,4,、肺血栓栓塞症,5,、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断诊断与鉴别诊断,18,（二）评估严重程度,1,、病史,2,、体征,3,、实验室和影像学异常,4,、重症肺炎的诊断标准,诊断与鉴别诊断,（二）评估严重程度诊断与鉴别诊断,19,主要标准,：,1.,需要有创机械通气；,2,感染性休克需要血管收缩剂治疗。,次要标准,：,1,呼吸频率,=30,次,/,分；,2,氧合指数,50%,）、之前曾因,MRSA,感染住院或当地,MARS,发病率进行性上升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的临床表现，推荐早期使用万古霉素或利奈唑胺。,当,CAP,可能由厌氧菌引起时，推荐使用克林霉素、厄他培南或,内酰胺类抗生素,/,内酰酶抑制剂（如氨苄西林,/,舒巴坦，替卡西林,/,克拉维酸，或哌拉西林,/,舒巴坦）。,治 疗,-,社区获得性肺炎,对于所住社区具有MRSA高发率（50%）、之前曾因MRSA,26,对于重度,CAP,患者，推荐联合使用两种抗生素；如果疑诊为假单胞菌属感染，则可联用三种抗生素。,疑诊为假单胞菌属感染的,ICU,患者也可考虑联用三种抗生素。,过去三个月内曾在门诊接受过,内酰胺类抗生素（如头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林,/,克拉维酸等）或大环内酯类抗生素口服治疗的,CAP,患者，推荐早期使用氟喹诺酮类抗生素（如莫西沙星，左氧氟沙星）。,治 疗,-,社区获得性肺炎,对于重度CAP患者，推荐联合使用两种抗生素；如果疑诊为假单胞,27,轻中度,CAP,住院患者如果在住院前,3,个月内曾在门诊接受过,内酰胺类抗生素（头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林,/,克拉维酸等）或新一代大环内酯类口服治疗，则推荐使用头孢曲松,IV,联合阿齐霉素,IV,作为早期治疗方案。,近期曾经口服或静脉使用过氟喹诺酮类抗生素的患者则应使用不包括氟喹诺酮类的治疗方案，如将头孢曲松,IV,联合阿奇霉素,IV,作为无需重症监护的住院患者的一线用药。,治 疗,-,社区获得性肺炎,轻中度CAP住院患者如果在住院前3个月内曾在门诊接受过内酰,28,2016,年,CAP,指南：,关注特殊人群,老年,CAP,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4)253-279.-01,2016年CAP指南：关注特殊人群老年CAP中华医学会,29,跌倒,功能状态急剧变化,食欲下降,尿失禁,精神错乱,/,急性精神错乱状态,胸膜疼痛,白细胞增多,呼吸急促,发热,咳嗽,老年,CAP,患者的临床表现：“常见不常见”？,Cilloniz C,et al.Expert Rev Respir Med.2016 Oct 3.Epub ahead of print,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2016;39(4)253-279.-01,老年患者肺炎临床表现与成年人不同,老年,CAP,患者最常见的症状是摔倒和意识状态改变,跌倒食欲下降精神错乱/急性精神错乱状态胸膜疼痛白细胞增多呼吸,30,老年,CAP,的常见病原体：,肺炎链球菌和非典型病原体,与青年患者相比，老年,CAP,患者肺炎支原体感染率有所下降，但肺炎支原体仍是主要病原体，其次为肺炎链球菌,老年,CAP,患者肺炎衣原体和嗜肺军团菌感染增加,Tao LL,Hu BJ et al.Chinese Medical Journal.2012;125(17):2967-2972.,青年,CAP,病原体,老年,CAP,病原体,2004,年,6,月至,2005,年,8,月，我国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人,CAP,患者病原体分布和耐药性。共纳入,593,例,CAP,患者，其中,185,例,(31.3%),为年龄大于,65,岁的老年患者，最终共从,225,例患者中分离得到,242,株病原体,*P,60,岁,n,/,N,=210/270,77.8%,研究纳入,2013,年,4,月至,2014,年,4,月,中国,14,个地区总计,19,家教学医院,成人,CARTIs,患者，,共收集,非重复分离菌株,1046,株,我国2016年CARTIPS研究显示：77.8%青霉素耐药,32,脑室内出血、既往使用三代头孢菌素,是呼吸道获得产,ESBL,肺炎克雷伯菌的独立危险因素,Lee S O,et al.Infection Control&Hospital Epidemiology,2004,25(10):832-837.,产,ESBL,肺炎克雷伯菌感染的危险因素：,脑室内出血,蛛网膜下出血,有住院史,既往使用三代头孢菌素,既往使用氨曲南,脑室内出血,既往使用三代头孢菌素,独立危险因素,2002,年,10,月,-2003,年,2,月韩国一项嵌套病例对照研究，收集一家医院入住神经外科,ICU,患者呼吸道标本，分析患者呼吸道获得产,ESBL,肺炎克雷伯菌感染的危险因素，并采取干预措施降低产,ESBL,肺炎克雷伯菌感染率,脑室内出血、既往使用三代头孢菌素是呼吸道获得产ESBL肺炎,33,三代头孢菌素和,-,内酰胺,/,酶抑制剂,过度使用易导致产,ESBLs,等耐药菌产生,三代头孢菌素的使用特别易于促进,超广谱,-,内酰胺,(ESBLs),介导的细菌耐药性产生,1,2,不合理或过度,使用,-,内酰胺,/,酶抑制剂，,会导致产酶菌对,-,内酰胺,/,酶抑制剂敏感性显著降低，,促进耐药菌株的产生,3,Goffinet N et al.Eur J ClinMicrobiol Infect Dis,2014,33(7):10951099,Guo W et al.Am J Infect Control,2015,43(4):358-364,杜德才等,.,中华医院感染学杂志,2010,20(6):848-851,三代头孢菌素和-内酰胺/酶抑制剂三代头孢菌素的使用特别易于,34,老年,CAP,患者与青年,CAP,患者病理生理状态不同,老年肺炎的诱发因素与,患者年龄增长后的相关生理功能变化相关,老年肺炎的诱发因素,与年龄相关的变化,纤毛清除能力降低,肺功能下降,：胸壁顺应性、肺弹性回缩力、呼吸肌力、残气量,咳嗽反射降低,咽反射降低,口咽部病原体定植增加,免疫功能受损,：呼吸功能适应性免疫,(,T/B,细胞、抗原提呈功能,),先天免疫功能,(,自然杀死细胞、巨噬细胞、中性粒细胞,),唾液清除率降低,胃内容物细菌增殖,胃酸缺乏症,：,生理性、,药物,(H2,受体阻抗剂、质子泵抑制剂,),吸入风险增加,吞咽困难,Fung HB,et al.Am J Geriatr Pharmacother.2010;8(1):47-62.,一项关于老年,CAP,患者年龄相关的变化、易感危险因素、病因、治疗策略和预防的综述,机体对各类病原体防御能力下降,组织穿透性差、对,CAP,常见病原体抗菌谱窄的药物有治疗失败风险,厌氧菌感染风险增加,无抗厌氧菌活性的药物治疗失败风险增加,机体免疫功能下降，病原体清除能力下降，影响临床症状缓解与治愈,起效慢、细菌清除率低的药物疗效受限,老年CAP患者与青年CAP患者病理生理状态不同老年肺炎的诱发,35,2016,年,CAP,指南推荐：呼吸喹诺酮类可用于,老年或有基础疾病患者的经验性抗感染治疗,治疗场所,初始经验性抗感染药物选择,门诊治疗,(,推荐口服给药,),(1),青霉素类,/,酶抑制剂复合物,(2),二代、三代头孢菌素,