,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何写个案护理报告,夏志春,如何写个案护理报告,1,主要内容,什么是个案护理报告？,为什么要写？,写什么？,怎么写？,主要内容什么是个案护理报告？,2,什么是个案护理报告？,属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。,是对单个或几个（1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。,什么是个案护理报告？属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型,3,为什么要写？,可以探讨护理实践的个性特点，总结经验和问题，为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料,。,也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。,个案护理报告是其进行医学写作练笔的最好形式。,为什么要写？可以探讨护理实践的个性特点，总结经验和问题，为研,4,写什么？,一篇完整的个案护理报告应包括：,摘要,前言,文献依据,个案资料,护理程序,结果,讨论（反思）,总结,参考文献,其它资料,写什么？一篇完整的个案护理报告应包括：,5,摘要,中文摘要,在这里！,英文摘要,在这里！,中文摘要,！,摘要中文摘要英文摘要中文摘要！,6,摘要写什么,使读者于最短的时间内，得知原著的大意。,目的、方法、结果、结论一般论文,护理对象及其相关特征；个案所能说明的问题或解决办法；对今后研究或理论建设的启示个案研究。,有英文摘要可加分,摘要写什么使读者于最短的时间内，得知原著的大意。,7,例：,本文是描述一位阻塞性睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）病人，因疾病造成的睡眠问题，使白天过度嗜睡，注意力不集中而严重影响日常生活质量，甚至因严重瞌睡以致交通意外频繁，故入院治疗。护理期间2009年4月23日至5月1日，运用整体性护理评估，透过直接护理、观察及会谈方式收集资料，确立个案有危险性损伤、急性疼痛、焦虑、失眠等健康问题。护理过程中笔者提供个别性措施，协助个案渡过急性期生理、心理上的危机，适时满足身体舒适与安全需求，并提供睡眠认知行为疗法及术后居家自我照顾技巧，提升其日常生活质量。期望此篇报告之护理经验，能提供临床护理人员日后照护相关病人之参考。,例：本文是描述一位阻塞性睡眠呼吸中止症,8,关键词,一般35个，应从医学主题词表（Medical Subject Headings,简称MeSH）选用。,未被词表收录的新科技重要名词、术语，也可以作为关键词使用。,中、英文关键词应一一对应。,关键词一般35个，应从医学主题词表（Medical Sub,9,前言,重要概念、现状、意义,选取此例病人的原因（意义）,增加对疾病的认识,熟悉评估工具,护理模式或理论的应用,护理干预的特殊性,引起对护理结局的反思,前言重要概念、现状、意义,10,前言,在这里！,前言在这里！,11,个案论文前言范例（台湾）,个案论文前言范例（台湾）,12,一般论文,前言,范例,一般论文前言范例,13,文献依据,疾病知识,定义,流行病学,主要临床表现,主要治疗,护理干预或理论模式,定义,内容,应用情况,文献依据疾病知识,14,摘之,应用,认知行为疗法,照护一位,阻塞性呼吸中止症,病人之,护理,经验,摘之应用认知行为疗法照护一位阻塞性呼吸中止症病人之护理经验,15,摘之,陈永强,ICU应用,罗伊适应模式,护理1例SARS患者,摘之陈永强ICU应用罗伊适应模式护理1例SARS患者,16,个案资料,一般资料,现病史,既往史,个人史,家族史（家系图）,诊断及治疗,个案资料一般资料,17,一般资料,样例,一般资料样例,18,现病史,将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因。,过去检查及治疗情况。,对意外事件、自杀或他杀等经过详情与病况有关者。,患多种疾病者可根据实际情况分段叙述或综合记录。,现病史 将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、,19,缘患者于,2005年,无明显,诱因,出现不理睬人，易发脾气，失眠，乱语，答非所问，行为紊乱，于2005年1月-2005年7月首次在我院住院，诊断分裂症，予氯氮平等治疗，好转，出院后生活能自理，但很快出现失眠，整晚难眠，悲观，觉得单位抛弃他，后于2005年8月-2006年6月再次住院，诊断双相障碍，予氯氮平，碳酸锂等治疗，痊愈出院，出院后独自生活，能坚持服药，近期服氯氮平200mg/日，碳酸锂1.0/天，近20天来又出现自语，乱语，话多，答非所问，脾气躁，扔东西，家人为求治，遂委托患者单位的同事送来住院。否认高热，抽搐，神志不清，自伤，自杀，伤人等表现，进食可。,精神科现病史例,缘患者于2005年无明显诱因出现不理睬人，易,20,既往史,20 余岁曾患肺结核，经正规抗痨治疗后治愈,咳嗽，咳痰20 年余，喘憋3 年，加重伴夜间不能平卧半月余。否认肝炎，高血压，糖尿病，冠心病等病史。否认外伤手术史，对青霉素，磺胺过敏。,样例,既往健康或患病情况,既往史 样例既往健康或患病情况,21,个人史,生于当地，未到过疫区和牧区，17 年前定居荆州，工人,吸烟40 余年，每天40 支，已戒烟15 年，饮酒少量，适龄结婚，育1 男3 女。,样例,个人史 生于当地，未到过疫区和牧区，17,22,家族史（家系图）,备注：患者妹妹曾患“抑郁症”，已治愈。,样例,家族史（家系图）备注：患者妹妹曾患“抑郁症”，已治愈。样例,23,台湾写法,台湾写法,24,诊断及治疗（,例,）,诊断：,未定型分裂症,脂肪肝,型糖尿病,治疗：,氯氮平,暗示治疗(氯化钠 2.5ml im qn),苯海索片,那格列奈分散片,MECT,心理治疗,写时要具体！,诊断及治疗（例）诊断：治疗：写时要具体！,25,护理程序,评估,诊断,计划,实施,评价,护理程序评估,26,护理评估（,例,）,四、护理评估,本篇个案报告时间2007年10月31日至11月7日于,急诊加护病房和转往普通期间，经个案同意下至病房,探视及出院后电话访谈，护理的过中除提供适切性护,理照护，还包括不断鼓励个案宣泄内心的感受、协助,个案自我心理调适及重建自信心，笔者藉由会谈、观,察方式及身体评估等收集资料。,五、罗氏适应模式评估,运用罗氏四种适应导向评估，包括生理模式、自,我概念、角色功能及相互依赖进行评估。,文字式！,护理评估（例）四、护理评估文字式！,27,表格式！,表格式！,28,护理诊断（问题）,摘之,陈永强,ICU应用,罗伊适应模式,护理1例SARS患者,护理诊断（问题）摘之陈永强ICU应用罗伊适应模式护理1例S,29,护理计划（实施、评价）,计划包括:问题确定、建立目标、干预及评价。,问题：,气体交换障碍:与SARS 及COPD 病史有关,目标为:维持足够氧合及通气。,干预措施:定时评估呼吸功能,包括呼吸速率、力量、胸部扩张及肺部听诊音。确保呼吸机的设定与医嘱及其病情相符。,评价：,患者的SpO2 维持在92%以上,并且没有气促及发绀等症状出现。,摘之,陈永强,ICU应用,罗伊适应模式,护理1例SARS患者,护理计划（实施、评价）计划包括:问题确定、建立目标、干预及,30,推荐写法！,推荐写法！,31,推荐写法！,推荐写法！,32,结果（,前详，可省略,）,汇总说明护理干预要点。,患者目前情况小结。,结果（前详，可省略）汇总说明护理干预要点。,33,讨论（反思）,病例的特殊性,护理结局,护理模式,限制或不足之处,讨论（反思）病例的特殊性,34,病例的特殊性,与类似疾病的某种情况比较,与同一类疾病比较,本个案因体重过重，长期不良生活习惯与作息等因素，造成夜间睡眠严重鼾声、呼吸中止、低血氧、口唇发绀及日间极度疲倦与嗜睡，导致OSAS而影响,日常生活功能，印证了Krell和Kapur（2005）等人的,研究结果。,样例,病例的特殊性与类似疾病的某种情况比较,35,护理结局,经过护理后的实际状态（与护理前的比较）。,类似护理文献结果（两者比较）。,造成差异的解释。,个案亦于术后为避免气道阻塞、改善肺部顺应性,及减少呼吸耗功而短暂使用CPAP呼吸机。然而，个,案对CPAP呼吸机的配戴感到相当陌生而恐惧，幸赖,医疗团队于手术前做个别性护理指导，事先说明过程,中应如何配合等注意事项，鼓励病人对于其关注、不,清楚的问题勇于表达，以降低其焦虑紧张情绪，并取,得理解与合作，方顺利度过急性期生理与心理上的不,适。,样例,护理结局经过护理后的实际状态（与护理前的比较）。样例,36,护理模式,评价（优点、缺点）,没有最完美的护理模式,因不同患者有不同的需要。,ICU 护士要懂得选择合适的护理模式适应患者的需要。有,人指出,应用RAM 模式时有限制,6,。它包括太多抽象名,词,如刺激;有些概念重迭,如主要刺激、相关刺激、残余刺激等;耗时太多;因患者情况变化太快而难以应用;以及没有提及文化差异的问题等。在此个案中发现,应用RAM 模式对患者进行一个全面、完整的健康评估并不容易,尤其是当患者的情况不稳定时。,例-,对罗伊适应模式的评价,护理模式评价（优点、缺点）例-对罗伊适应模式的评价,37,限制或不足之处,认知行为治疗于失眠及落实体重控制计划，其疗效关键于出院后应长期采取改变睡眠干扰因素及改变饮食行为，并执行持续性计划性运动，而本文受限住院天数，对术后症状缓解与体重变化及CBT改善失眠之成效，未能进一步探讨是本文最大限制，故笔者特别照会睡眠中心之精神科医师以及饮食指导卫教师，与原医疗团队共同接续治疗计划，以期提供整体性及后续性之照护计划。,样例,限制或不足之处样例,38,总结,回应学习目标,个人体会,致谢,总结回应学习目标,39,参考文献格式,连续出版物,序号 主要责任者（列出前3名作者，再用“等”）文献题名J刊名，出版年份，卷号(期号)：起止页码,专著,序号 主要责任者（列出前3名作者，再用“等”）文献题名出版地：出版者，出版年：起止页码,论文集,序号 主要责任者文献题名主编论文集名出版地：出版者，出版年：起止页码,其余参考文献格式见附件。,参考文献格式连续出版物其余参考文献格式见附件。,40,其它资料（附录）,量表,问卷,健康教育手册,照片,其它资料（附录）量表,41,封面,样式,封面,42,目录,样式,目录,43,提问和讨论,提问和讨论,提问和讨论提问和讨论,44,立即行动吧！,立即行动吧！,45,如何写个案护理报告课件,46,