单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃食管反流病（,GERD,）,指胃十二指肠内容物反流入食管引烧,心等症状，可引起反流性食管炎（,RE,），,咽喉、气道等食管邻近组织损害。,GERD,非糜烂性反流病（,NERD,）：多见,反流性食管炎（,RE,）,Barrett,食管,(BE),流行病学,发病率：西方常见，,7%,15%,我国较低，,5.77%,发病年龄：随年龄增加，高峰为,40,60,岁,性别：,GERD,男女发病率无差异,RE,男女比例,2,31,概 述,胃食管反流病（GERD）流行病学概 述,病因和发病机制,(,一）食管抗反流防御机制减弱,正常人也发生胃食管反流，只有部分人患本病,？,食管抗反流防御机制,1.,抗反流屏障,2.,食管对反流物的廓清机制,3.,食管粘膜屏障,病因和发病机制(一）食管抗反流防御机制减弱食管抗反流防御机制,病因和发病机制,(,一）食管抗反流防御机制减弱,1.,抗反流屏障,:,食管下段括约肌（,LES,）,隔肌脚、膈食管韧带,食管与胃底间的锐角（,His,角）,一过性,LES,松弛（,TLESR,）,指非吞咽时,LES,松弛时间长于吞咽时，是正,常人生理性,GERD,和,LES,静息压正常的,GERD,的主,要发病机制,病因和发病机制(一）食管抗反流防御机制减弱 一过性,病因和发病机制,(,一）食管抗反流防御机制减弱,2.,食管清除作用,容量清除：食管自发和继发蠕动性收缩将反流,物排入胃内（主要廓清方式）,唾液中和,食管蠕动和唾液产生异常可致,GERD,如食管裂孔疝可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除,GERD,病因和发病机制(一）食管抗反流防御机制减弱,病因和发病机制,（一）食管抗反流防御机制减弱,3.,食管粘膜屏障,上皮屏障：表面粘液、不移动水层,表面,HCO,3,、复层鳞状上皮,后上皮屏障：粘膜下丰富血供,对抗反流物对食管粘膜的损伤,粘膜屏障作用,GERD,长期吸烟,饮酒、抑郁,病因和发病机制（一）食管抗反流防御机制减弱长期吸烟,病因和发病机制,（二）反流物对食管粘摸的攻击作用,胃酸和胃蛋白酶：损害粘膜的主要成分,胆汁反流：非结合胆盐、胰酶,病因和发病机制,病 理,病理组织学改变,复层鳞状上皮细胞层增生,粘膜固有层乳头向上皮腔面延长,固有层内主要是中性粒细胞浸润,糜烂及溃疡,食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代,Barrett,食管,(BE),病 理病理组织学改变,临床表现,食管症状,典型症状：,烧心,反流,非典型症状：,胸痛,吞咽困难,GERD,引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因,临床表现食管症状非典型症状：胸痛 吞咽困难GERD引起,临床表现,食管外症状,反流物刺激或损伤食管以外组织或器官,如：咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘,吸入性肺炎、癔球症,临床表现食管外症状,临床表现,并发症,Delahunty,综合征,反流的胃液侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称之,Delahunty,综合征,。尚可致吸入性肺炎。近年研究表明,GERD,与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关,上消化道出血：,食管糜烂、溃疡,食管狭窄：,反复发作致纤维组织增生,Barrett,食管：,正常食管粘膜出现胃粘膜,分布：环形、舌形或岛状,预后：食管腺癌的癌前病变,癌变率较正常人高,30,50,倍,临床表现并发症 Delahunty综合征上消化道出血：食,Barrett,食管定义,1950,年英国心胸外科医生,Norman Barrett,首次报道,Barrett,食管：食管远端正常鳞状上皮被柱状上皮替代,1998,年美胃肠病学会对,Barrett,食管新定义：食管远端组织活检有肠化生存在,2006,年蒙特利乐对,Barrett,食管的定义：食管远端正常鳞状上皮被柱状上皮替代，并伴肠上皮化生,Barrett食管定义1950年英国心胸外科医生Norman,辅助检查,内镜检查,价值：诊断,RE,最准确方法，判断严重程度和并发,症，与食管癌鉴别等，,阴性不除外,GERD,RE,的分级：洛杉矶分级法,正常：食管粘膜无破损,A,级：,1,个粘膜破损，长径,5mm,B,级：,1,个粘膜破损，长径,5mm,，无融合病变,C,级：粘膜破损有融合，,75%,食管周径,D,级：粘膜破损融合，达,75%,食管周径,辅助检查内镜检查,辅助检查,24,小时食管,pH,监测,价值：,诊断,GERD,重要方法，,提供食管是否存在,过度酸反流的客观证据,指标：,24,小时,pH,4,的总百分时间（总酸暴露时间）,pH,4,的次数（酸暴露频率）,持续,5,分钟以上的反流次数和最长反流时间,上指标通过计算机,Demeester,评分系统算出总分，正常值：,14.72,（国外），,12.4,（国内）,注意：检查前,3,天停抑酸药及促动力药,辅助检查24小时食管pH监测,电极置于,LES,上方,5cm,处,24,小时食管,pH,监测,食管,Bravo,胶囊,pH,检测,经口将胶囊固定在食管粘膜上,电极置于LES上方5cm处24小时食管pH监测食管Bravo,辅助检查,食管吞钡,X,线检查,敏感性不高,食管滴酸试验,滴酸过程中出现胸骨后痛或烧心为阳性,多于最初,15,分钟内出现,食管测压,LES,静息压为,10,30mmHg,，,6mmHg,易反流,辅助检查食管吞钡X线检查,诊断与鉴别诊断,诊断依据,有反流症状,内镜下可能有反流性食管炎的表现,食管过度酸反流的客观证据,诊断条件,有典型烧心、反酸症状,初步临床诊断,内镜见反流性食管炎并排除其他病因,成立,内镜阴性，,24h,食管,pH,监测有过度酸反流,成立,疑诊者试验性治疗有效,诊断成立,诊断与鉴别诊断诊断依据诊断条件,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断,其他病因的食管病变,真菌性或药物性食管炎、食管癌,贲门失弛缓症、食管裂孔疝等,消化性溃疡,胆道疾病,心源性胸痛,功能性烧心、胸痛、,FD,诊断与鉴别诊断鉴别诊断,治 疗,治疗目的,控制症状、治愈食管炎,减少复发、防治并发症,治 疗治疗目的,抬高床头,15-20cm,避免睡前,2h,内进食,减少致腹压增高的因素,限制的食物：高脂肪、巧克力、烟酒、咖啡,浓茶、辣椒、洋葱、大蒜,药物：硝酸甘油、钙拮抗剂等,一般治疗：改变生活方式,减少食管下段酸暴露时间,降低,LES,压力,改变生活方式对,GERD,病人是有益的,但用该方法不能控制多数患者的症状,DeVault KR&Castell DO,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抬高床头15-20cm一般治疗：改变生活方式 减少食管下段酸,药物治疗：促动力药,机制：增加,LES,压力、促食管蠕动及胃排空,反流及胃内容物在食管的暴露时间,药物种类：多潘立酮、莫沙必利、依托必利,抑酸药物治疗效果不佳时，考虑联合应用促动力药物，,不主张单独用药,特别适用于伴有胃排空延迟的患者,药物治疗：促动力药机制：增加LES压力、促食管蠕动及胃排空,药物治疗：抑酸药,H,2,受体拮抗剂（,H,2,RA,）,适于轻、中症患者，疗程,8-12,周,质子泵抑制剂（,PPI,）,抑酸作用强，疗效优于,H,2,RA,，尤适于症状重,严重食管炎者，疗程,4-8,周,抗酸药,临时缓解症状用,抑酸治疗是治疗本病的主要措施,药物治疗：抑酸药H2受体拮抗剂（H2RA）抑酸治疗是治疗本病,维 持 治 疗,GERD,停药后半年食管炎与症状复发率分别约为,80%,与,90%,为控制症状、预防并发症，通常需要采取维持治疗,维持治疗的方法有三种,维持原剂量或减量,间歇用药,按需治疗,H,2,RA,一般不适合作为长期维持治疗的药物,每日一次，长期使用,用于食管炎并发溃疡,狭窄、,Barrett,食管,在出现症状时用药,缓解后即停药,治疗费用低于维持治疗,NERD,可采用按需治疗,必须满足的条件：,黏膜病,变不进展，症状控制良好,PPI,剂量不变，延长,用药周期如隔日疗法,三日一次或周末疗法不提倡,出现反复，增至足量,PPI,维持,维 持 治 疗GERD停药后半年食管炎与症状复发率分别约为,抗反流手术治疗,胃底折叠术：维持治疗有效手段之一,疗效：与,PPI,相当，术后有一定并发症,需长期大剂量,PPI,维持者，根据患者意愿决定,确证反流致严重呼吸道疾病且,PPI,效欠佳者，宜手术,抗反流手术治疗胃底折叠术：维持治疗有效手段之一,并发症的治疗,食管狭窄,内镜下扩张治疗、抗反流手术、手术治疗,Barrett,食管,治疗：,PPI,治疗及长程维持,癌变预防：随访,重度异型增生或早癌及时手术,并发症的治疗食管狭窄,