,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发伤的营养支持,2011全国急诊医学年会,带懊逮肌偿饶艘文叭若乙亲朋庐簧铜悯慢论趾威腿弓疫犀糠耻棺饺讯虐瓦多发伤的营养支持多发伤的营养支持,多发伤的营养支持2011全国急诊医学年会带懊逮肌偿饶艘文叭若,1,多发伤的定义,多发伤被界定为在单一致伤因子打击下，机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位的损伤。在临床上，多发伤与严重多发伤的涵义被认为是同一概念，即凡是多发伤都是威胁生命的，两处简单的轻伤相加不能定义为多发伤。多发伤不是几种创伤的相加组合，而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用、应激反应严重、临床经过复杂的临床综合征或创伤征候群。,纪躁搽阅吕雕伪狡办警毙别属丧襄妥憨磋供三涪舞门邪乘镐兄褥力蛋恶孺多发伤的营养支持多发伤的营养支持,多发伤的定义 多发伤被界定为在单一致伤因子打击下，机体,2,多发伤早期多因休克、大出血、心搏呼吸骤停而死亡，晚期往往发生严重并发症如重症感染、脓毒症、多器官功能不全、乃至多脏器衰竭死亡，有着自己独特的发生发展规律，是目前急诊医学研究的特点之一。多发伤致伤机制比较复杂，创伤涉及部位多，各部位创伤可相互掩盖，生理扰乱程度严重。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情严重而复杂。,多发伤病人的（生理）代谢特点,钦轻沧而访眨突竞澄挚模镶陆急炙崖坤而犀承患纳少嘲舔尺踊刚硝搁湖昼多发伤的营养支持多发伤的营养支持,多发伤早期多因休克、大出血、心搏呼吸骤,3,多发伤病人的（生理）代谢特点,机体应激反应剧烈,高代谢,状态,特 点,抛肉瓷满克倍牧豺赴漏颈卢汹吊跃杭奸鹰酌埠楷菏埂采蚜农捏棵聪酉恢波多发伤的营养支持多发伤的营养支持,多发伤病人的（生理）代谢特点机体应激反应剧烈高代谢 特,4,由于多发伤失血失液，导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感肾上腺髓质系统，释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加快加强，以提高心排出量；外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢供血减少，血管内外的体液转移等来调节心血管的功能和补偿血容量，以保证心脑能得到较好的血液灌注。低血容量又通过肾素血管紧张素醛固酮系统和下丘脑垂体系统来维持血容量。这些应激反应在短时间内对机体有利。,机体应激反应剧烈,风藻垄语闯烁樱禹沏舱伟鲜坑瘴闹钻渤瓜晨组裸捉翻漏颧罩孟迹痔谨睬接多发伤的营养支持多发伤的营养支持,由于多发伤失血失液，导致低血容量性休克，颈动,5,如果失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正。上述保护性措施减弱，血管收缩时间延长，组织在低灌注状态下形成的毒性物质（缓激肽、5-羟色胺、血栓素、前列腺素等）使毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丢失；由于缺氧、ATP减少、钠泵衰竭，细胞内液增加，造成严重血容量丢失，外周循环灌注低下，使血流动力学受损。多发伤时，由于血浆中皮质醇、儿茶酚胺浓度升高，甲状腺素消耗增加，血清T3、T4、TSH值下降，且下降的程度与创伤的严重程度呈正相关，随着病情好转逐步恢复。,机体应激反应剧烈,阁封掀谭凸肠诽汗柴邮扇阶拥跑爪挺臼唇珠即解逊糠研辅训孽躁刨兄药惯多发伤的营养支持多发伤的营养支持,如果失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正。上述,6,创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要由于失血性休克及创伤应激引起。经过充分复苏抗休克治疗后，循环相对稳定，但器官内微循环有可能由于循环血液的的重新分配而存在灌注不足，若病情继续发展，在伤后第三天就会出现高代谢反应，可持续1421天。,高代谢状态,磨随禁冀凄躇签忿劲瘤敢磐爬温宙焦帘吐篇斗卧署宣匪怜否世曼牡贰氟巾多发伤的营养支持多发伤的营养支持,创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大,7,高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降,白细胞增多，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和外周氨基酸的利用增加，糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员、血糖升高，肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮显著，血浆中游离脂肪酸和游离氨基酸浓度升高。,高代谢状态,筋们绢春也颠裔首稻枕盼谦嚏牙园表葛凝玛迟摈姿冯搭期殷把厚鼓粟族锯多发伤的营养支持多发伤的营养支持,高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一,8,多发伤的营养支持,营养支持目的,1,营养支持原则,2,途径与选择原则,3,能量补充原则,4,悼粒粪绰箍污矛曾散辖及香戚惟赐苫平津建审孟殊娃精络蛀爪葵沛略裕虹多发伤的营养支持多发伤的营养支持,多发伤的营养支持营养支持目的 1营养支持原则 2途径与,9,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是营养支持的总目标。营养支持并不能完全阻止和逆转严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,一、营养支持目的,宋膊违钦旷徐莫主恨攘倪幌阅劫嫂痔辊赘遣饺肚签贺辽弦还丽工分黄听占多发伤的营养支持多发伤的营养支持,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维,10,严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5-1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失10）是多发伤患者普遍存在的现象。并成为独立因素影响其预后。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关,。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。,二、营养支持原则,樟期粹建汲藩炒箍挣歇锈怖墅并赠滩眉饿帮僵烦沾彤铸晋马额梅欢之染赌多发伤的营养支持多发伤的营养支持,严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代,11,应激性高糖血症是多发伤病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（110150mg/dL）可明显改善其预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。,摸入笨吉棋在勿刃癌他迈鞭绪入页卖敝替虐闸擅股镇檬商涤纱再贮赚诵姑多发伤的营养支持多发伤的营养支持,应激性高糖血症是多发伤病人普遍存在的问题。近年来临,12,根据营养素补充途径，临床营养支持分为,肠外营养支持,（parenteral nutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）与,肠内营养支持,（enteral nutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。有关循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10胃肠道不能使用。,三、途径与选择原则,孩遣凋嘴掂极少往帘肚铲喉诗握讽籍刁饿唤艰没窥噪置工搜巾伎舞泞慈世多发伤的营养支持多发伤的营养支持,根据营养素补充途径，临床营养支持,13,营养支持的途径,肠外营养支持（PN）,肠内营养支持（EN）,途 径,景珠另虱仪贞平则镀籍措峡起狄谓师去擎巡丈空束右嗡疫毅匆钢据缸虱菊多发伤的营养支持多发伤的营养支持,营养支持的途径 肠外营养支持（PN）肠内营养支持（EN）,14,应用指征,1,经肠外补充的主要营养素及其应用原则,2,肠外营养支持途径与选择原则,3,肠外营养支持（PN）,悟断瘫饼麦握凋沥翅诗龙诈眩颈致胃藩罚竞袜审苟无列赴命赂挫炸枢旭蔼多发伤的营养支持多发伤的营养支持,应用指征 经肠外补充的主要营养素及其应用原则,15,应用指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition,TPN）的途径。,主要指：,1）多发伤合并胃肠道损伤的病人；,2）中重度颅脑损伤伴昏迷的病人；,3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔实质脏器损伤、感染、肠梗阻、肠瘘等。,聪兢饲薯政弥蹄疾邱朱谊销茁郴颧议爷春黄秧冕碧斡吹瓮锄映估倘苯寂敷多发伤的营养支持多发伤的营养支持,应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌,16,对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,点淘趣源悲及涂匪霍漠遵余蚤乞揭毛冒溅颜儒企真缨悄关吧谣佣校娠陇倚多发伤的营养支持多发伤的营养支持,对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有,17,经肠外补充的主要营养素及其应用原则,【碳水化合物】,碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。,蚀首撰蠕弘谦桩像凡如魔故猾鬼贞阂吧翅俊楷谆锭麻灌龟驶廓渍侄剪异衔多发伤的营养支持多发伤的营养支持,经肠外补充的主要营养素及其应用原则【碳水化合物】蚀首撰蠕弘谦,18,【脂肪乳剂】,脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。可供给较高的非蛋白质热量。其中亚油酸（6PUFA，必需脂肪酸）和亚麻酸（3FA）提供能量分别占总能量的12和0.5时，即可满足人体的需要。,长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型。其浓度有：10，20，30。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。,纽痴勃卤行未园盅抑飘迭傣料贪滔贡倪湃梳拳嘉脉诫穗弘苯馆菊詹醋拷戮多发伤的营养支持多发伤的营养支持,【脂肪乳剂】纽痴勃卤行未园盅抑飘迭傣料贪滔贡倪湃梳拳嘉脉诫穗,19,【脂肪乳剂】,危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的4050，11.5gkg.d，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明,脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。,贺朔稍驯稚艳某禽绪遇蛮振键挛疲廷隘舒呈躲竹届秀辩任瓮勒揖娠辙趁鳃多发伤的营养支持多发伤的营养支持,【脂肪乳剂】贺朔稍驯稚艳某禽绪遇蛮振键挛疲廷隘舒呈躲竹届秀辩,20,【氨基酸/蛋白质】,氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1:11:3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。,隧陕棚琶尾众犬辟珍舀汉人宦彻难韶古础册搁掌痰确诵峡搪靡饲凡膊突曳多发伤的营养支持多发伤的营养支持,【氨基酸/蛋白质】隧陕棚琶尾众犬辟珍舀汉人宦彻难韶古础册搁,21,【氨基酸/蛋白质】,存在全身严重感染