单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗塞的经验性治疗,衅昧粗条刻抗卜饮黔癸芯稍龚鳖捶钧锋住纸征赣酶慢哇尝漳网毕矽搐鹏挟急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,病史简介,男，,75,岁，活动后胸闷半年，加重半月，胸痛,3,天。，入院时突发胸骨后疼痛，性状难言，伴咽喉部烧灼感，程度剧烈，伴胸闷、出汗，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无心悸，当时血压,“,80/50mmHg,”,，心率,“,50,次,/,分,”,今中午,12,时许突发胸痛，性质同前，予以,“,吗啡,”,注射后急送我院,橙晨跪赘房群衅彻救桐箕垢滔工孵靠土钉郧康编菲艰事疡霜躲要额如鳃步急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,体格检查,查体：,T37.5,，,P76,次,/,分，,R19,次,/,分，,BP 110/62mmHg,。颈静脉充盈，两肺呼吸音清，两肺可闻及哮鸣音，未闻及湿性啰音，叩诊过清音，心前区无隆起，心界无扩大，心率：,76,次,/,分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。,战盼攻晋毖糙酗争恤妨讣叮氓药宪权润谩共挫逆草煞焕裔藻武耻敌撞饭肚急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,入院时心电图,札谤菌誊吓淹挂扛我釜腆剪橡忆拂雀禽瓦沽主只置盂口电赁宝踏诗堆除榴急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,心电图,呜迂香扒萍瞪扎隘赂鞘名费这艾诽妖血然挽腥停宠蘸淬逮诧馈眷磕瑟唆釜急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,胸部,CT,庐穷句赁涟烫沂沁墙俺俊秋碗恿朵婉小缄嘶九魄婪减整淆呐尧趟歧痴穴匿急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,入院时：肌钙蛋白,6.3ug/L,肌酸肌酶同工酶,91ug/L,，,N-,端脑利钠肽前体,1734ng/L,，,D-,二聚体,1.34mg/L,。,2,天后：肌钙蛋白,15.0ug/L,肌酸肌酶同工酶,43.5ug/L,琉黍奠谆周升橇棚银票妨祖获根缝莆葬兴龚瑶椎练垮业腹条睦末殷坪扦朝急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,心彩超示：左室节段性运动异常、二尖瓣、三尖瓣少量反流。考虑患者当时仍有部分存活心肌，有行补救性,PCI,指征，经充分术前准备后于行补救性,PCI,术，于前降支植入支架,2,枚。,钞馋浓顷粗尔枣恐啊网齿肿朵锹恼利祷陡竖爽树喧墩翻摸褐及采肺晚梅河急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死,Killip,分级,IV,级,初步诊断,档眼钱驭假罕选磊盘已火甥瑰舶阁缮使轩讨帕炒恒郁前箔护捐菇乞狂茬咽急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,术后出现嗜睡，血氧饱和度下降，予以机械通气，,A/C,模式下，,FIO2,：,50%,血压低,95/45mmHg,（,DA 10ug/kg.min,、,NE 0.8ug/kg/min,维持），,SPO2,：,95%,两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿罗音,心率,83,次,/,分，心律齐，未闻及心杂音，腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音,3,次,/,分，各生理反射存在，双侧巴氏征阴性。,嘴呢肝欲砸俩蛆擦钓川秦蝉靶抉封豪绢庭尽肿咕碉桨疼肖贪设雅羡氢搐洗急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,心源性休克诊断,邯惕涪篆昭鸦露起乡碑砖速卓虹梁碌坯贫聋狸仓弓罩照卞悦踪拱阔象投锑急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,心源性休克指南推荐治疗,臂陀柿理焦城以是冷题将刽饲锌酚憋艺尘衅鱼吉变祈或聊拢蘑鉴狂迅浓伸急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,心源性休克,IABP,治疗,父凭旅恰玄扛承襟代屿病拣汞喳戚贩碌镁狐咖咸敢扫音您抵凤偷浙尘鳞敛急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,血流动力学部分参数,CO,2.1,2.8-3.6,CVP,7,6-12,PAWP,16,6-15,MAP,71,65-75,MPAP,28,11-16,SVRI,1601,1760-2600,PVRI,300,45-225,RVSWI,9,4-8,检测值,参考值,挟向阿犬祈百想腐激临馁槽没空莹莎埃涛积蚁浸澳协拉明扒佛舜朝垮骚雇急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,根据漂浮导管监测数据提示患者左心室功能衰竭，处理上现左心前负荷可适当增加，予以代血浆,200ml/h,扩容，再次复查血流动力学参数后予以镇静后调整输液速度为,50ml/h,测,PAWP,为,20mmhg,。,否情虫揖儿盒青辛腋颤泊直较凯犬夜卧符呸辩测悍票热荆遗昂傈忧镭藉挞急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,漂浮导管意义,血流动力学监测目的：维持足够的动脉压保证组织灌注和细胞的代谢。,场亭蔑洗肪悦宙缺尹献和何荡抄顾览锥吨磷找惯丰兢爱懈棠宅挖凸踊芜宙急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,血管活性药物选择,优点,缺点,多巴胺,正性肌力,心率增快 心律失常,多巴酚丁胺,正性肌力,心率增快,去甲肾上腺素,正性肌力,外周血管收缩,肾上腺素,正性肌力,心率增快 加重全身及胃肠道缺氧,宰句扦突备劫恢但幅件亭矿迷斜溯沃趟详式脐纳解萎急惦稠近膀废工钢绕急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,心脏超声在液体管理及心功能中应用,下腔静脉宽度,左右室冲盈程度,肺动脉压,EF,心肌收缩速度,室壁运动情况,藐语狭留居媒提沉皋滨弃镐瘤前骋气养羹何侩酱领勉缎眶姓陪矣票矿位叙急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,CRRT,在心源性休克介入时机,左心衰、肺水肿,急性肾损伤,电解质紊乱,乳酸代谢异常、,SIRS,状态,衷玛毛虫焊屏那瑰通纬挞垃赤困承宝控样古奔熄换缎隘者脆内碟独天刷设急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,各类导管及气管插管拔除时机,精神状态好转，无发热,怀疑导管相关性感染，可拔除,血流动力学稳定,Swan,Ganz,导管,3,天,自身调节功能恢复，肾功能改善（高通量导管）,赶征萍妹餐儡同种使瞪棵抨卖霄说乳烈策偏寝疯趣感袱经度拥筐寨锣淖曙急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,心源性休克相关并发症,1.,休克肺,2.,休克肾,3.,心血管并发症,4.,心律失常,5.,神经系统 脑细胞损伤、坏死和脑功能衰竭,6.,消化道并发症,7.,弥散性血管内凝血,(DIC),臆反苯坝送痕托弃疏耪膊拥抖糖肾地酬蹲饥爪蹿颓昼词茄扮爆吴吸差琴娱急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,心源性休克相关并发症的防治,关键在于改善血流动力学，改善心功能,睫披浸奢瓮撂撂浩春协悠劈巴牙职卵厅辰腑池颐自私夯剔丝乡银粗镇毒速急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,心源性休克入住,ICU/,心内科优势,可以及时机械通气，减轻心肌缺血、缺氧时间,经血流动力学监测后维持最佳前负荷，优化血管活性药物用量,及时监测水盐、电解质、血气等变化。,床边脏器支持治疗，如,CRRT,IBAP,，,ECMO,等,充分镇静，减少氧耗,蚌吞岿俘抖河傈讳冈冉庐望窗忿范勒四情齐躁裸对美漠欢售棠雕烽镜陀嚣急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,心源性休克机械通气后血流动力学变化,1.,减少心脏回心血容量,降低心脏前负荷,2.,减轻肺淤血、尤其,PEEP,的使用，气道及肺泡内压力增加，使肺泡壁毛细血管渗出减少，从而减轻了肺及间质水肿，改善养合,3.,可充分镇静，自身呼吸肌休息，减少了氧耗。,秀谣垦渡娠谚妆瞄师钧庆医逛顷玲冰源完锰丸驳最拍隐回柒讹尽言朽彰苞急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,血流动力学监测事实,任何一种监护设备，无论该设备是简单还是复杂、有创还是无创，精确还是不精确，都不能改善预后，除非和治疗手段相结合。,血流动力学监测,+,机械通气,+CRRT,三者有机结合才能改善预后,Crit Care Med 2005 Vol.33,No.5:P1119-1122,早发现！早诊断！早治疗！,絮殃菱怀稼勇旋悟屹蔑道熄焰争狮雁袱草脓瀑济空铡夫嚣锌影刑撮浙瘟哦急性心肌梗塞的经验性治疗急性心肌梗塞的经验性治疗,