,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,直肠癌前切除时使用吻合器的效果,中国医学科学院肿瘤医院,腹部肿瘤外科 邵永孚,最先Miles等制定的标准是，但凡指检能触及的直肠癌，都适合腹会阴联合切除(Miles术)。,随着对直肠癌生物学行为认识的逐渐深入、全直肠系膜切除概念的出现和吻合器械的推广使用，直肠癌的手术方式发生了巨大的改变。现在的低位前吻合越来越接近肛缘。,直肠癌低位保肛的趋势(一),美国加州19941996年 肛缘610,cm,56%前切除、10%,Miles,手术；距肛缘5,cm,之内，13%前切除、55%,Miles,手术。,荷兰全国19941996年间直肠癌腹会阴联合切除和低位前切除的比例从0.19下降到0.13。,德国 一组19972001年间治疗的108例中低位直肠癌，69%低位前切除、30%腹会阴联合切除。,直肠癌低位保肛的趋势(二),直肠癌低位保肛的趋势(三),自1988年以后本院直肠癌前切除的年手术量逐渐增加，1998年以后已到达160例/年。,直肠癌低位保肛的趋势(四),同时，本院使用使用吻合器前切除的年手术例数也大大增加，1998年后到达近150例/年、近93%的患者在前切除时使用吻合器,资料来源,为分析吻合器直肠前切除的效果，作者总结了1983年11月至2000年12月间因直肠癌接受前切除术的、资料完整、可临床分析的1036例患者的临床资料。,将使用吻合器的患者归为A组(652例，63%)、未使用吻合器的患者归为B组(384例，37%)。,一般情况,年龄：平均56 12(1985)岁，772例(75%)低于65岁。,性别：男513例，女493例(男：女=1)。,Hb：909,例(88%)不低于105,g/L。,不详29例，低于105,g/L 98,例。,外周血,CEA,：698例术前检查的患者中356例(51%)超过5,ng/dl。,伴随疾病：461例。,手术方法(一),手术方法：均按照标准的范围切除完成手术。,结直肠/结肠肛管吻合方法：未使用吻合器时采用端端手法吻合；使用吻合器时采用环形吻合器或者双吻合器吻合。,手术方法(二),管状(环形)吻合器结直肠吻合：降结肠、直肠残端各做一圈单线荷包缝合。吻合器铁砧头插进结肠并牢牢绑扎在中心轴上。通过肛门将吻合器体部插入直肠。击发完成吻合。注意残端切除局部必须完整。检查吻合口有无漏口。,双吻合器结直肠吻合：线性闭合器闭合直肠残端。管状吻合器形成吻合口。,综合治疗方法,646例患者(62%)接受综合治疗，其中,A,组402例(402/652,62%)、,B,组244例(64%,244/384),治疗方法,治疗人数(%),单纯放疗,417(65),放疗化疗,96(15),门静脉插管,55(8.5),单纯化疗,39(6.0),其它：经肝动脉插管介入治疗30例、中药治疗7例,随访,通过门诊、信函或者 进行随访。,开始于1983年12月、中止于2003年6月，中位随访71.5(1162)月。,随访率78%(1036/1327)。,病理结果和TNM分期,病理：高分化、中分化、低分化腺癌分别为269例、608例、48例，粘液腺癌50例，印戒细胞癌16例，腺瘤癌变35例，其它类型的恶性肿瘤10例。,A、B,两组患者相比无显著性差异。,A、B,两组,TNM,各期的患者人数,分期,A,组,B,组,0,15,12,I,110,55,II,220,172,III,264,119,IV,43,26,A,组0、,I、II,期患者的比例显著低于,B,组(53%：62%，,p=0.004),结果(一)：可切除肿瘤的位置和下切缘长度,注：A组肿瘤下缘肛门距离不超过8cm的占66%(430例)、B组39%(150例)，两者相比差异显著(p0.001)。13%(139例)下切缘长度缺乏3cm，是否使用吻合器对下切缘长度的影响无显著差异。,日本Ono等(2002)镜检(40例)发现，远端直肠癌粘膜下浸润不超过2.4cm，他建议的直肠平安切缘为3cm。,加拿大Phang 等(2002)对495例低位直肠癌的分析发现，离肛门越近的肿瘤生存越差、但是局部复发率不增加。,意大利Andreola等(2001)攒文指出，对N0的低位直肠癌，1cm的直肠切缘就已足够。,本院资料(2003)，40岁以下直肠癌低位前切除的平安切缘为3cm。,结果(二)：切缘平安性研究,结果(三)：输血情况,493例(46%)患者接受输血，平均输血923 23(200-3200),ml。,A,组输血212例(33%)，平均输血85026(200-2400),ml。,B,组输血281例(73%)，平均输血98024(200-3200),ml。,A,组无论是输血的比例还是输血患者的输血量都显著低于,B,组患者(,P0.05)。,结果(五)：肿瘤位置和吻合口并发症的关系,结果说明：肿瘤位置越低，并发症可能性越大,作者，年代,患者例数,瘘发生率,De Salvo,1997,66,21.2%,Vignali,2000,55,14.5%,Law,2000,196,10.5%,Zgraggen,2001,41,7.3%,Ngan,2001,50,6.0%,医科院肿瘤医院,1036,1.7%,结果(六)：直肠癌前切除吻合口并发症的比较,结果(七)：复发转移,术后219例(21%)随访期间出现复发转移。,局部复发60例(5.8%)，其中盆腔复发33例、吻合口复发27例。,远处转移169例(16%)，肝转移102例、肺转移55例、其它部位转移49例，有10例出现局部复发和远处转移、35例出现多个部位的远处转移。,结果(八)：复发转移的比较,说明：A、B两组患者都有局部出现多部位复发转移,结果(九)：生存情况,1998年以前手术的560例患者，总体5年生存率66%(371例)。,无复发中位生存期,A,组633(0161)月、,B,组732(0156)月；,总体中位生存,A,组633(1161)月、,B,组742(1156)月。,术后5年生存率,A,组患者为62%(130/210)、,B,组69%(241/350)。,绘制术后无复发和总体生存,Kaplan-Meier,曲线，,log-rank,检验均没有发现显著性差异(,p0.05)(,图略)。,结论,使用吻合器直肠癌前切除手术,平安性好,增加中低位直肠癌保肛的可能,对预后无不良影响,值得推广使用。,1973-1997,年美国大肠癌治疗效果,(,Cancer.,2000;88:2398-2424.),Dukes,分期,占大肠癌的比例(%),估计5年生存率(%),I,3540,90,II,80,III,3540,65,IV,2025,8,小计,平均丧失13年的生命,谢谢,2004年1月6日,