单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜右半结肠根治术的解剖,1,腹腔镜右半结肠根治术的解剖1,腹腔镜结直肠癌手术的发展,1991,年,Flower,和,Jacobs,先后完成腹腔镜乙状结肠癌切除术,1992,年,Kokerling,首次行腹腔镜,Miles,手术,1995,年香港郭宝贤完成亚洲首例腹腔镜乙状结肠手术,1997,年上海瑞金医院郑民华完成内地首例腹腔镜乙状结肠手术,2,腹腔镜结直肠癌手术的发展1991年 Flower和Jacob,我们的历程,1993,腹腔镜胆囊切除,腹腔镜阑尾切除,腹腔镜胆总管切开取石,2003,腹腔镜结直肠癌根治,腹腔镜脾切除,2008,腹腔镜疝修补,腹腔镜胃癌根治,2010,经脐单孔腹腔镜手术,3,我们的历程1993 腹腔镜胆囊切除3,腹腔镜手术的优势,体壁神经和肌肉免遭切断,脏器干扰小、术后恢复快,穿刺口灵活机动、便于多病联治,传染疾病威胁小、手术医生安全,共睹同一画面，便于协作教学,手术过程录制，资料保存和交流,4,腹腔镜手术的优势体壁神经和肌肉免遭切断4,国内主要开展腹腔镜结直肠手术的地区,北京,上海,江苏,湖南,四川,广东,香港,5,国内主要开展腹腔镜结直肠手术的地区北京5,腹腔镜手术与开腹手术的区别（一）体 位,6,腹腔镜手术与开腹手术的区别（一）体 位6,腹腔镜手术与开腹手术区别（二）疤 痕,7,腹腔镜手术与开腹手术区别（二）疤 痕7,腹腔镜手术与开腹手术区别（三）,腹壁创伤小,胃肠道干扰小,全身炎症反应轻,局部解剖视野放大,不挤捏肿瘤,体液丧失小,8,腹腔镜手术与开腹手术区别（三）腹壁创伤小8,腹腔镜手术局限性,视觉、图像、色彩发生变化,丧失手指触觉,探查的局限性,设备器械依赖性,手术要求更严格、规范,投资更大,初期患者经济负担大,9,腹腔镜手术局限性视觉、图像、色彩发生变化9,腹腔镜手术的共识,虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主要方法，但腹腔镜手术的围手术期安全性已得到论证,微创技术的优势正逐步体现,运用腹腔镜技术治疗结直肠癌过程中，对于根治性问题、戳孔和切口种植、局部复发、吻合口漏的并发症均于开腹手术相当,10,腹腔镜手术的共识虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主要方法，但腹,腹腔镜手术常用设备,高清摄像与显示系统（一体化手术室）,全自动高流量气腹机,冲吸引装置,录像及存储设备,超声刀,直线型切割闭合器,11,腹腔镜手术常用设备高清摄像与显示系统（一体化手术室）11,腹腔镜手术常用器械,血管夹（,hem-lock,）,金属钛夹,圆形或管型吻合器,切割闭合器,12,腹腔镜手术常用器械血管夹（hem-lock）12,超声刀的操作技巧,可直接处理,5mm,血管,保持一定的张力,分清工作面和非工作面,刀的切割方向,工作档位：切割和止血,切、凝、挑、分、戳、刮、推,13,超声刀的操作技巧可直接处理5mm血管13,2011.12011.10,腹腔镜直肠癌（,Dixon,）：,32,例。,腹腔镜直肠癌（,Miles,）：,28,例。,腹腔镜右半结肠癌：,17,例。,腹腔镜横结肠癌：,1,例。,腹腔镜左半结肠癌：,7,例。,腹腔镜乙状结肠：,11,例。,腹腔镜巨结肠症：,2,例。,腹腔镜全结肠切除：,1,例。,14,2011.12011.10腹腔镜直肠癌（Dixon）：3,右半结肠癌根治术,结直肠中难度较大,15,右半结肠癌根治术结直肠中难度较大15,腹腔镜结直肠癌手术的适应症,适应症：回盲部、升结肠、横结肠肝曲肿瘤,16,腹腔镜结直肠癌手术的适应症适应症：回盲部、升结肠、横结肠肝曲,腹腔镜结直肠癌手术的禁忌症,相对手术禁忌：肿瘤大于,6cm,或与周围组织广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功能不良,禁忌症：全身情况不良、严重心肺肝肾疾患、凝血功能障碍,随着水平提高，适应症将进一步扩大,17,腹腔镜结直肠癌手术的禁忌症相对手术禁忌：肿瘤大于6cm或与周,右半结肠,体位、站位（一）,头低、臀高、左倾、分腿屈膝,主刀位于两腿间，扶镜手于左侧，助手为右侧。监视器位于头侧、右方。,优点：解剖,SMV,顺手。,缺点：但术中需更换位置,18,右半结肠体位、站位（一）头低、臀高、左倾、分腿屈膝主刀,右半结肠,体位、站位（二）,头低、臀高、左倾、分腿屈膝,主刀位于左侧，扶镜手于两腿之间，助手为右侧。监视器位于头侧、右方。,优点：术中无需换位。,缺点：解剖,SMV,难度较大。,19,右半结肠体位、站位（二）头低、臀高、左倾、分腿屈膝主刀,右半结肠,体位、站位（一）,20,右半结肠体位、站位（一）20,右半结肠根治术,穿刺点,21,右半结肠根治术穿刺点21,右半结肠,血管解剖,22,右半结肠血管解剖22,右半结肠,血管解剖,回结肠动脉,回结肠静脉,肠系膜上静脉,23,右半结肠血管解剖回结肠动脉23,右半结肠,血管解剖,右结肠动脉,肠系膜上动脉,回结肠动脉残段,24,右半结肠血管解剖右结肠动脉24,右半结肠,血管解剖,右结肠动脉变异支,右结肠静脉,右结肠动脉,25,右半结肠血管解剖右结肠动脉变异支25,右半结肠,血管解剖,结肠中动脉左支,结肠中动脉右支,肠系膜上动脉,右结肠动脉变异支,26,右半结肠血管解剖结肠中动脉左支26,起始步骤,血管选择,1,、肠系膜上静脉,(SMV),主干,:,较瘦的患者,SMV,表浅易现,但出血难以控制，肥胖者不建议,2,、回结肠动静脉（,ICA/ICV,）,恒定存在，解剖安全，推荐初学者,27,起始步骤血管选择1、肠系膜上静脉(SMV)主干:较瘦的患者,平面的选择,胚胎发育过程中肠管的旋转与融合形成比较复杂的筋膜结构，升结肠、降结肠后叶浆膜与后腹膜融合，在肾筋膜前形成,Toldt,融合筋膜，与大网膜后叶和横结肠系膜前叶形成的融合筋膜相延续。其后是肾前筋膜。,Toldts,间隙：结肠后筋膜与胰十二指肠前筋膜的融合筋膜。镜下表现为黄白相间。,28,平面的选择胚胎发育过程中肠管的旋转与融合形成比较复杂的筋膜结,淋巴清扫与血管解剖变异,1,、,D2/D3,的区别,：,结扎血管在,SMV,右侧,/SMA,右侧,2,、,一个中心、两个基本点,SMV,为中心,ICA,与,SMV,交叉点：前交叉,36.67%,后交叉,63.33%,RCA,、,MCA,与,SMV,交叉点：解剖变异大,29,淋巴清扫与血管解剖变异1、D2/D3的区别：29,血管解剖变异,1,、,RCA,常缺如，,MCA,恒定存在,2,、动脉分支交叉在静脉前方,3,、,GIH,（共同干）,70%,存在：短，易出血，难控制,4,、,SMV,分支在右侧，胰腺下有小分支,胰十二指肠下,V,30,血管解剖变异1、RCA常缺如，MCA恒定存在30,解剖顺序,1.ICA/ICV,向内,SMV,向上,RCA/RCV,向内,SMV,向上,MCA,右支,向内 向内上,Toldts,间隙 胰十二指肠前筋膜,2.,胃结肠韧带,向外,共同干,MCV,右支,向外,肝结肠韧带,（弓内或弓外）,向下,侧腹膜,3.,体外切口取出标本，回肠与横结肠吻合,31,解剖顺序1.ICA/ICV 向内 SMV 向上 RCA/R,切除范围,32,切除范围32,术后效果,33,术后效果33,