单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,IDSA/ATS,成人社区获得性肺炎诊治指南解读,IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊治指南解读,适用范围,成人,社区获得性,适用范围成人,精品资料,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,成人社区获得性肺炎指南-课件,CAP,分层处理,关键：正确评价,CAP,病人的病情，根据病情进行分级治疗,病情严重程度不同，致病菌有显著差异,分级治疗能提高诊治疗效，降低死亡率，节省医疗资源,CAP,分层处理决定,治疗场所,的选择,CAP分层处理关键：正确评价CAP病人的病情，根据病情进行分,一、,CAP,的诊断和病情严重程度评价,一、CAP的诊断和病情严重程度评价,CAP,诊断,咳嗽、咳痰、发热、肺部体征,影像学：,X-Ray,、,CT,有或无微生物学证据,CAP诊断咳嗽、咳痰、发热、肺部体征,CAP,病情严重程度评分,CURB-65,评分系统,PSI,评分系统,CAP病情严重程度评分CURB-65评分系统,CURB-65,评分系统,C,onfusion,对人、地点、时间的定向力障碍,U,remia 7mmol/L,R,R 30/min,B,lood pressure,90/60 mmHg,Age,65y,01,分 门诊治疗,2,分 普通住院治疗,3,分 入,ICU,治疗,CURB-65评分系统Confusion 对人、地点、时间的,两种评分系统与死亡率的关系,CURB-65,评分与,CAP,严重程度相关,PSI,评分系统与,CAP,严重程度相关性不强，复杂,两种评分系统与死亡率的关系CURB-65评分与CAP严重程度,重症肺炎的标准（入,ICU,）,次要标准,RR,30/min,PaO2/FiO2,250,多叶、段性肺炎,意识障碍,/,定向力障碍,BUN,7mmol/L,WBC,4000/ul,PLT,100 000/ul,T,36,低血压需要积极液体复苏,主要标准,需要气管插管机械通气,感染性休克需要升压药,主要标准,1,条,次要标准,3,条,重症肺炎的标准（入ICU）次要标准主要标准主要标准1条,二、细菌学检查的评价,门诊,CAP,病人：病原学检查阳性率低，经验治疗效果好，因此不要求病原学检测,住院病人：病原学检查意义大，抗菌素前采集标本有助于提高阳性率,病原学检查的项目：痰涂片及培养、气道内吸取物及,BALF,涂片及培养、血培养、尿军团菌,/,肺链抗体检测、胸腔积液培养,二、细菌学检查的评价门诊CAP病人：病原学检查阳性率低，经验,细菌学检查的标准,如果该项结果可能改变对病人的抗生素治疗,如果该项检查结果的阳性率可能最高,细菌学检查的标准如果该项结果可能改变对病人的抗生素治疗,细菌学检查的指征,血培养,痰培养,军团,UAT,肺链,UAT,其他,ICU,病人,a,胸腔积液,b,酗酒,门诊治疗失败,空洞,c,严重梗阻,/,狭窄肺病,白细胞减低,慢性严重肝病,脾切除,2w,内旅行史,d,军团菌,UAT(+),e,肺链,UAT(+),a,气管内吸痰支气管肺泡灌洗,b,胸水培养,c,真菌、结核培养,d,当地流行病,e,军团菌特异性基培养,细菌学检查的指征血培养痰培养军团UAT肺链UAT其他ICU病,CAP,常见病原体,门诊治疗病人,普通病房病人,ICU,病人,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎支原体,金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,G,-,杆菌,呼吸道病毒,a,嗜肺军团菌,流感嗜血杆菌,吸入性细菌,呼吸道病毒,a,a,流感病毒,A,和,B,、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒,CAP常见病原体门诊治疗病人普通病房病人ICU病人肺炎链球菌,CAP,与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素,病人情况,常见病原体,酗酒,肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动、结核,COPD,伴,/,或吸烟,流感嗜血杆菌、铜绿、军团、肺链、卡他莫拉、肺炎衣原体,误吸,G,-,肠道病原体、口腔厌氧菌,肺脓肿,CA-MRSA,、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核、非典型分枝杆菌,病前,2w,住宾馆或游船史,军团,居住地流行流感,流感、肺链、金葡、流感嗜血杆菌,结构性肺病（支扩）,铜绿、洋葱伯克霍尔德菌、金葡,静脉吸毒,金葡、厌氧菌、结核、肺链,支气管阻塞,厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡,CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素病人情况常,CAP,与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素,病人情况,常见病原体,接触蝙蝠或鸟粪,支原体,接触鸟,鹦鹉热（禽流感）,接触兔,接触农场动物和生产猫,HIV,感染（早）,HIV,感染（晚）,美国西南部旅行,东南亚、东亚旅行,咳嗽,2w,伴哮吼,生物武器,CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素病人情况常,三、抗菌药物治疗策略,分级经验性抗菌素治疗,重症,CAP,联合用药,应注意某些特殊感染罹患因素,不推荐针对某单一病原体进行治疗,推荐使用最强的抗菌素组合,8h,内用药,三、抗菌药物治疗策略分级经验性抗菌素治疗,门诊治疗病人,既往健康、无耐药肺链感染危险因素,A,：大环内酯类,（阿奇、克拉或红霉素）,B,：多西环素,有合并症（慢性心肺肝肾病）、,DM,、酒精中毒、恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑制剂、过去,3m,内使用抗菌药物（应选不同种类药物）或具有其他耐药肺链感染危险因素,A,：呼吸喹诺酮,（莫西、吉米、左氧,750mg,）,B,：,内酰胺类大环内酯类,（阿莫西林,1g tid,或阿莫西林,/,克拉维酸钾,2g bid,）；其他：,头孢曲松、泊肟、呋新,500mg bid,；多西环素可替换大环内酯类,耐大环内酯类药物（,MIC16 ug/ml,）肺链高发区（,25%,）对所有病人用,2,推荐的药物,门诊治疗病人既往健康、无耐药肺链感染危险因素,非,ICU,住院病人,呼吸喹诺酮,内酰胺类大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮）,两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择,由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样的单药治疗也不常规推荐。,非ICU住院病人呼吸喹诺酮,ICU,住院病人,内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林,-,舒巴坦）阿奇霉素,/,氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺酮氨曲南）,如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌,内酰胺类（哌拉西林,-,他唑巴坦、吡肟、亚胺培南、美罗培南）环丙,/,左氧,750mg,内酰胺类氨基糖甙类阿奇霉素,内酰胺类氨基糖甙类抗肺链氟喹诺酮（青霉素过敏者用氨曲南替代上述,内酰胺类）,CA-MRSA,：,万古,/,利奈唑胺,ICU住院病人内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林-舒巴坦）阿,CA-MRSA,危险因素,两种类型,A,与医院菌株相同,B,含,IV,型,SCC mec,基因,治疗,CA-MRSA危险因素,静脉,/,口服序贯治疗,血流动力学稳定,临床症状改善,能口服药物及胃肠道功能正常,口服药最好与静脉药同类,静脉/口服序贯治疗血流动力学稳定,CAP,抗菌素疗程,抗菌素治疗,5d,体温维持正常,48-72h,以下指标仅,1,项未满足：,T 37.8,HR 100/min,RR 24/min,SBP90mmHg,呼吸室内空气,SaO290%,或,PaO2 60mmHg,能够口服药物治疗,神志正常,如果初始经验治疗无效或并发肺外感染（脑膜炎、心内膜炎等），抗菌素疗程要延长,CAP抗菌素疗程抗菌素治疗5d呼吸室内空气SaO290%,无反应性肺炎,在接受抗感染治疗的情况下，,CAP,患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状在,24h,恶化或在,72h,内无变化）,6-15%CAP,对初始经验治疗无效,无反应性肺炎在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著,Delayed response may be due to:,Resistant pathogen,Parapneumonic effusion or empyema,Nosocomial superinfection,Noninfectious complication:bronchiolitis obliterans organizing pneumonia,Missed diagnosis-embolism,congestive heart failure,vasculitis,and others,Drug fever,Delayed response may be due to,Progression in the first 24 hours may be due to:,Severity of illness,Resistant pathogen,Metastatic infection:endocarditis,meningitis,arthritis,Inaccurate diagnosis:embolism,aspiration,acute respiratory distress syndrome,vasculitis,Progression in the first 24 ho,Factors that correlate with delayed response or treatment failure include,age 65 years,liver disease,pleural effusion,multilobar infiltrates,Cavitation,leucopenia,PSI class,Legionella,pneumonia,pneumonia due to gram-negative bacilli,and/or discordant therapy,Factors that correlate with de,无反应肺炎的原因,感染因素（,40%,）,耐药菌（肺链、金葡、铜绿）,军团菌,少见病原体（结核、真菌、奴卡）,非感染因素（,15%,）,新生物、肺出血、肺水肿、,BOOP,、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎,不明原因（,45%,）,无反应肺炎的原因感染因素（40%）,无反应肺炎的临床评估,？,CAP,诊断,？少见病原体,？耐药,？机械因素,？应该引流的播散感染灶,？药物热,无反应肺炎的临床评估？CAP诊断,无反应肺炎的实验室检查（,1,）,病原学检查,有创检查：经支气管镜保护性肺毛刷、,BALF,、活检,无创检查：痰培养、血培养、血清抗原、尿抗原、其他培养,军团、,G,-,杆菌最常见,非典型病原体,病毒,无反应肺炎的实验室检查（1）病原学检查,无反应肺炎的实验室检查（,2,）,胸部,CT,：肺栓塞、胸腔积液、肺脓肿、中心气道阻塞、非感染性疾病（,BOOP,）,胸腔引流：行病原学检查,支气管镜：,BALF,、,TBLB,无反应肺炎的实验室检查（2）胸部CT：肺栓塞、胸腔积液、肺脓,无反应肺炎的推荐治疗方案,根据不同地区耐药情况及病人综合考虑：,是否应用抗铜绿,内酰胺类,优先选氟喹诺酮类,是否开始抗真菌治疗,是否针对少见病原体（肺孢子虫、奴卡氏菌）治疗,无反应肺炎的推荐治疗方案根据不同地区耐药情况及病人综合考虑：,谢谢,谢谢,