单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本作品采用,知识共享署名-非商业性使用 2.5 中国大陆许可协议,进行许可。,专业交流,模板超市,设计服务,NordriDesign中国专业PowerPoint媒体设计与开发,本作品的提供是以适用知识共享组织的公共许可（简称“CCPL”或“许可”）条款为前提的。本作品受著作权法以及其他相关法律的保护。对本作品的使用不得超越本许可授权的范围。,如您行使本许可授予的使用本作品的权利，就表明您接受并同意遵守本许可的条款。在您接受这些条款和规定的前提下，许可人授予您本许可所包括的权利。,查看全部,妊娠合并糖尿病,Pregnancy with Diabetes Mellitus,由NordriDesign提供,李书平,概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况：,糖尿病合并妊娠,原有糖尿病的患者妊娠,妊娠期糖尿病gestational diabetes mellitus,GDM,妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,妊娠期糖尿病GDM的流行病学,在美国的发生率为2%-5%,我国的发生率为1%-5%，近年来有明显的增高趋势,GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的时机增加，所以必须引起重视。,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。,胎儿从母体获取葡萄胎增加；,孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致局部孕妇排糖量增加;,雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,妊娠期糖代谢的特点,到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。,为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现,GDM,。,妊娠合并糖尿病对母儿的影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。,妊娠期糖尿病对孕妇的影响,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达,15%-30%,合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高,2-4,倍。,未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,妊娠期糖尿病对孕妇的影响,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多,10,倍,难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血,易发生糖尿病酮症酸中毒,GDM,孕妇再次妊娠时的复发率高达,33%-69%,妊娠期糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达25%-42%,胎儿生长受限Fetal Growth Restriction FGR的发生率为21%,易发生流产和早产,胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,妊娠期糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高,新生儿易发生低血糖,母体血液中糖分过高,胎儿高血糖,胎儿高胰岛素血症,胎儿代谢活跃,胎儿缺氧、酸中毒,红细胞增多,新生儿高胆红素血症,胰岛素拮抗糖皮质激素促肺成熟作用,新生儿呼吸窘迫综合症,新生儿低血糖,妊娠期糖尿病对新生儿的影响,诊 断,诊断依据,1 病史,2 临床表现,3 实验室检查,病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,临床表现,应警惕糖尿病的可能。,妊娠期有“三多病症：,即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染病症或体征,孕妇体重90,本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,实验室检查,尿糖测定,空腹血糖测定：,两次或两次以上空腹血糖,5.8mmol/L,者，可诊断为糖尿病。,实验室检查,糖筛查试验：,50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验,OGTT：,75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上到达或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,妊娠合并糖尿病诊治推荐指南,糖尿病合并妊娠,1.妊娠前确诊为糖尿病患者,2.妊娠前未进行血糖检查，存在糖尿病高危因素，首次检查进行空腹血糖或随机血糖检查,FPG7.0,孕期有三多一少，随机血糖11.1,3.孕期首次检查诊断糖尿病患者，血糖升高到达非孕期糖尿病标准，诊断糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,1.妊娠2428周或28周以后孕期未定期产检，应对所有未诊断糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验。75gOGTT诊断标准：空腹、服葡萄糖后1、2小时血糖值为5.1、10.0、8.5mol/L.任何一 项血糖值到达或超过标准即诊断妊娠期糖尿病。,产科评估,初诊时应了解病史，以明确诊断。确定妊娠糖尿病级别，white氏分级B级以上是妊娠前已有糖尿病，应得到内分泌医生及产科医生共同商定。,糖化血红蛋白6可以妊娠。,D、F、R级糖尿病妊娠后胎儿畸形，死胎发生率高，病情易恶化，应避孕，不宜妊娠。假设已妊娠应尽早终止。,监测：血糖，尿常规，眼底检查，肾功能，血脂，孕期密切观察血糖情况，注意妊高征，羊水过多及感染的发生。,产前检查内容,确定胎龄,排除畸形，B超，HbAic,正确估计胎儿体重，注意巨体胎儿发生,加强胎心胎动监护,A级患者产前检查频度，一旦确诊，即行饮食治疗12星期，监测血糖：空腹，餐后，视控制情况而定，如控制良好，28周前每月一次，2836周每月二次，36周之后每周一次。B级以上的患者28再前2周一次，28周以后每周一次。,妊娠期血糖控制标准,时间,血糖（mmol/L),空腹,3.3-5.6,餐前30min,3.3-5.8,餐后2h,4.4-6.7,夜间,4.4-6.7,尿酮体,根本治疗方案,糖尿病教育,饮食疗法,运动治疗,药物治疗,饮食治疗饮食控制是治疗GDM的主要方法,理想的饮食控制目标为,既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能防止餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。,注意防止过分控制饮食，否那么会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。,GDM患者经饮食治疗3-5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最正确选择。,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反响进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。,妊娠32-36周胰岛素用量达最顶峰,妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间,妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。,每1-2小时监测血糖一次,血糖13.9mmol/L应将胰岛素参加生理盐水,当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水参加胰岛素,酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠期血糖难控制原因,自身分泌胰岛素缺乏，应激激素增多,过于严格易发生低血糖,孕早期因早孕反响而增加胰岛素使用困难,孕中晚期因胰岛素抵抗需增加胰岛素,分娩时消耗多需减少胰岛素,产后胎盘排出后，抗胰岛素物质迅速消失，立即减少胰岛素,胰岛素制剂选择,根据妊娠期糖尿病特点和患者条件选择胰岛素治疗方案-短效胰岛素为主,以餐后高血糖为主，空腹血糖正常或偏低多数，选择三餐前短效胰岛素，餐前半小时注射,同时存在餐后高血糖及空腹血糖高，选择三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素。或早中餐前短效胰岛素，晚餐前用预混胰岛素,孕期母儿监护,妊娠早期：,应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。,每周检查一次直至妊娠第,10,周。,妊娠中期,应每,2,周检查一次，一般妊娠,20,周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,孕期母儿监护,妊娠,32,周以后,应每周检查一次。,注意血压、水肿、尿蛋白情况。,注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿,-,胎盘功能等监测，必要时及早住院。,分娩期处理,分娩时机的选择,分娩方式的选择,分娩期处理,分娩时机的选择,原那么上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期38-39周后终止妊娠。,提前终止妊娠的指征：,血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征,剖宫产的指征：,巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产,对于糖尿病病程大于,10,年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,GDM终止妊娠时间,A级假设血糖控制满意者可等待足月自然分娩。孕3840再终止妊娠,一般无并发症之BC极者，3739周终止妊娠,D级分娩时机应个别化。血糖控制不满意者，应在胎儿肺成熟后提早终止妊娠,ADA推荐在孕38周左右终止妊娠，除非有其他产科原因需提前终止妊娠,剖宫产指征,有微血管病变及血管病变,代谢并发症,严重妊高征,产科指征,巨体胎儿,分娩期处理一般处理,注意休息、镇静,给予适当饮食,严密观察血糖、尿糖及酮体的变化,及时注意调整胰岛素的用量,加强胎儿监护,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食,可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度,血糖大于,7.8mmol/L,时监测尿酮体,糖尿病孕妇应在,12h,内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,每,2,小时监测血糖，维持血糖,4.46.7mmol/L,1.减少产妇体力消耗,2.缩短产程,3.防止创伤性难产手术,4.注意无菌操作防感染,5.预防产后出血,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。,一般按,3-4g,葡萄糖：,1U,胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入,2-3U,胰岛素的速度持续静脉滴注，每,3-4h,测血糖一次，使其维持在,。,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况,根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大局部GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗,胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量,多数在产后1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平,于产后6周-12周行OGTT检查，假设仍异常，那么可能是产前漏诊的糖尿病患者,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。,无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。,重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。,谢 谢,