,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,低血糖原因待查,首都医科大学附属北京儿童医院,内科 桑艳梅,1,低血糖原因待查首都医科大学附属北京儿童医院1,儿童低血糖诊断标准,:,静脉血浆血糖,2.8mmol/L.,人体糖代谢的规律,:,1.,进食状态,:,进餐开始至进餐后碳水化合物被消化吸收后的一段时间,.,一般为,5-6,小时,也可为,6,小时,.,2.,空腹状态,(,吸收后状态,):,无食物消化吸收后的一段时间,.,一般指进餐后,5-6,小时至下次进食前的时间,.,禁食,5-6,小时以上的血糖主要靠糖原分解来维持,糖原分解可维持正常血糖水平,8-10,小时,此后主要靠糖异生来维持血糖水平,.,人体内的降糖激素,:,主要为胰岛素,升糖激素,:,生长激素，胰高血糖素，皮质醇,肾上腺素等,血糖主要来源,:,食物,糖原分解,糖异生,.,2,儿童低血糖诊断标准:静脉血浆血糖2uU/ml,（,国内小儿内分泌学,:,血浆胰岛素,10uU/ml,胰岛素血糖比值,.,提示存在高胰岛素血症，同时测定,C-,肽，如,.,ng/ml,提示内源性胰岛素分泌增加）,；值得注意的是，没有高胰岛素血症并不能排除先天性高胰岛素血症的诊断。,2.,低脂肪酸血症,(,血浆游离脂肪酸,1.5mmol/l).,（胰岛素体内唯一的降糖激素，降低血糖机制包括：加速糖有氧氧化；促进糖原合成；促进蛋白质合成，减少糖异生；抑制脂肪内的激素敏感脂肪酶，减少脂肪动员，促进葡萄糖的利用等）,3.,低酮血症,(,血浆,羟丁酸,1.7mmol/l,.,（胰高血糖素可通过促进糖原分解、加速糖异生、抑制糖酵解、加速脂肪动员等机制升高血糖水平）,必要时可行饥饿实验诱发低血糖以助确诊,(,脂肪酸氧化障碍患者禁行此实验,可致死,).,9,先天性高胰岛素血症的诊断:9,先天性高胰岛素血症的治疗,:,(,一,),内科治疗,:,1.,低血糖病人在获得关键标本后，可静脉推注,0.2-0.3g/kg,葡萄糖（,10%GS 2-3ml/kg,，,1ml/min,），使血糖上升至,1.94mmol/L,以上；随后持续泵维,10%,葡萄糖（浓度不超过,12.5%,）,5-8mg/kg/min(12mg/kg/min),使血糖浓度维持在,3.9mmol/L,以上,.,避免低血糖引起的脑损伤,.,2.,喂养,:,(1),口服喂养,:,按一定的时间表,给患儿口服糖或其他碳水化合物,以防止低血糖的发生,.CHI,病人,仅凭口服喂养,很少有能将患儿血糖水平控制在正常者,.,(2),鼻饲,:,将葡萄糖水或其他配方,(formula),通过鼻饲管注入胃内,.,当患儿不能正常进食时,可选用该方法,.,要尽量避免患儿对鼻饲形成依赖,.,10,先天性高胰岛素血症的治疗:(一)内科治疗:10,3.,药物治疗,(1),二氮嗪,(diazoxide),：,先天性高胰岛素血症的诊断一旦确立,即应开始应用二氮嗪对患儿进行治疗,.,二氮嗪为钾通道开放剂,是先天性高胰岛素血症的主要和首选治疗药物,.,它能够与,KATP,敏感性钾通道的,SUR1,亚单位结合,使钾通道处于开放状态,从而抑制胰岛素的分泌,.,常见的副作用有：,水钠贮留,.,患儿需要短期内应用利尿剂以避免水钠贮留的发生,.,其他副作用包括,过敏,恶心,厌食,、,多毛症,等,.,二氮嗪的起始剂量为,5 mg/kg/,日,(5-15mg/kg/day,Qd-Bid.),每日,1,至,2,次口服,.,根据患儿病情逐渐增加剂量,.,随着剂量的增加，副作用也会逐渐增大。同时应加用双克减轻水肿的发生,.,二氮嗪在儿童的半衰期较长,因此,评价二氮嗪的疗效至少应在治疗,5,日后进行,.,该药治疗有效的指标是,:,禁食后血糖浓度能维持在,3.9mmol/l,以上,.,GDH-HI,GCK-HI,SCHAD-HI,和极少数,KATP-HI,用二氮嗪治疗通常有良好的效果。,11,3.药物治疗(1)二氮嗪(diazoxide)：11,(2).,奥曲肽,(Octreotide):,对二氮嗪治疗无效的,KATP-HI,病人,应进一步选用奥曲肽进行治疗,.,奥曲肽是一种长效可注射的生长激素抑制因子类似物,是胰岛素释放的潜在抑制剂,.,奥曲肽的起始剂量为,5ug/kg/,日,(5-20 ug/kg/,日,),分为每日,3-4,次,(Q6-8h),皮下注射,.,奥曲肽对多数患儿的初期治疗效果多较好,但给药后不久,常可引发快速耐受性。导致对大多数病人而言,其长期疗效是下降和不足的,.,奥曲肽常见的短期副作用为,一过性腹泻,.,长期副作用包括,胆结石,等,.,(,),胰高血糖素,(Glucagon),给药方式包括,:,静脉,皮下注射和肌肉注射,.,当患儿血糖水平极低却又不能进食时,可选用本药快速提升血糖水平,.,本药的常见副作用是一过性的厌食和呕吐,.,12,(2).奥曲肽(Octreotide):12,(,二,),外科治疗,(surgical treatment),许多,KATP-HI,患儿对内科治疗无效,需要行不同程度的胰腺切除术,以维持血糖在正常水平,.,外科选择的手术方式取决于患儿先天型高胰岛素血症的类型,.,弥散型,KATP-HI,高胰岛素血症患者,通常要,行胰腺次全切术,(near total pancreatectomy,95-99%).,对于局灶型,KATP-HI,高胰岛素血症,只需选择性切除含有病变的胰腺部分,(,partial pancreatectomy,选择性胰腺部分切除术,),即可使患儿获得治愈,.,13,(二)外科治疗(surgical treatment)许多,预后,(Prognosis),本病的预后取决于患儿所患的高胰岛素血症类型及严重程度,.,最严重持久的并发症是,脑损伤,.,即使在最有治疗经验的高胰岛素血症治疗中心,也会有高达,20%,的患儿发生永久性脑损伤,.,除了脑损伤,还可表现,学习能力低下、脑瘫,（,cerebral palsy,）等,.,弥散型患儿行胰腺次全切术后,仍会有高胰岛素血症的危险,.,少数病人可能需要行第二次或第三次手术,.,术后患儿的高胰岛素血症较术前更容易控制,.,糖尿病,是弥散型患儿术后或术后远期的危险因子,.,局灶型患儿成功地切除病变胰腺部分后,即可获得治愈,.,此型患儿不存在患糖尿病或肠道食物吸收障碍的危险性,.,对二氮嗪治疗有效的患儿远期预后良好,.,但需要经常到医院复诊,以确保用药的安全性并进行药物剂量的调整,.,14,预后(Prognosis)本病的预后取决于患儿所患的高胰岛素,病例特点,:,患儿,男孩,田方彤,8,个月,小婴儿，急性起病，病史,20,多天。,主要临床表现,:,间断性抽搐,.,抽搐时伴有血糖降低，最低可至,1.6mmol/L,。低血糖多于下午,2-5,点发作,.,抽搐发作时体温正常。,查体,:,发育营养可,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,腹软,肝肋下,3,厘米,剑下,3,厘米,脾未及,.,正常男童外生殖器,.,神经系统查体未见异常,.,家族史,:,父母体键,非近亲结婚,否认家族遗传病史,.,化验检查,:,血糖检测,:,多次,2.8mmol/L,空腹、餐后均有发作,.,血尿便常规正常,.,血氨,88-137umol/L.,生化,:,肝功正常,.,血电解质,肾功能,血钙,磷,AKP,等均正常,.,血乳酸：正常。,D-3,羟丁酸：,0.08mmol/L,。,甲功正常。皮质醇正常,.,生长激素,:,正常。胰高血糖素明显升高。,心电图正常,.,心脏彩超正常,.24,小时脑电图正常,.,胸片正常,.,血气分析,:,正常,.,尿筛查,:,基本正常,;,串联质谱分析,:,基本正常,.,低血糖时,C-P,Insulin,测定结果,:,血糖,:2.17mmol/L,C-P1.8ng/ml,Insulin:8.1uIU/ml,血糖,:2.3mmol/L,C-P1.2ng/ml,Insulin:0.3,时,诊断为高胰岛素血症,同时测定,C-,肽，如,.,ng/ml,提示内源性胰岛素分泌增加,.,低血糖发作时胰岛素水平较低者,可应用胰岛素释放修正指数,(,仍有,20%,假阴性,):,胰岛素,(uIU/ml)x100/,血糖,(mg/dl)-30,胰岛素释放修正指数,:,正常人,85,可诊断为高胰岛素血症,.,血糖,2.5mmol/L,时，正常情况下胰岛素停止分泌。如此时胰岛素浓度,6uIU/L,，可诊断为高胰岛素血症。如血糖,0.2nmol/L(0.6ng/ml),，提示为内源性高胰岛素血症。,16,诊断分析：1、先天性高胰岛素血症-谷氨酸脱氢酶型（GDH-C,本患儿低血糖发作时胰岛素,C-,肽测定结果,:,血糖：,2.17mmol/L,C-P 1.8ng/ml,Insulin:8.1uIU/ml,血糖,:2.3mmol/L,C-P1.2ng/ml,Insulin:85.,（正常,:5uIU/ml,C-P1.5ng/ml,提示低血糖时存在不恰当胰岛素分泌。,结合出生后,7,个月始出现,持续性非酮症性低血糖,先天性高胰岛素血症诊断成立；,患儿出生体重正常，低血糖同时伴有无症状性高氨血症，故分型考虑为,谷氨酸脱羧酶型（,GDH-CHI,）。,17,本患儿低血糖发作时胰岛素,C-肽测定结果:17,鉴别诊断,1,、脂肪酸氧化障碍,肉碱循环障碍和脂肪酸氧化障碍是低血糖的重要病因之一,.,其中,肉碱转运缺陷,中链脂肪酸氧化异常,等类型低血糖同时可伴发高氨血症,.,长链脂肪酸氧化异常,等少数类型，可伴有低酮症性低血糖,应注意与,CHI,相鉴别,尿筛查和血串联质谱分析未示相关异常,可基本除外该类疾病,.,2,、氨基酸代谢异常,多种氨基酸代谢异常可以导致低血糖。部分氨基酸代谢异常可合并有机酸血,/,尿症。,表现生长发育迟缓，反复发作性呕吐,不同程度的代酸,低血糖,肝功异常等,.,如甲基丙二酸血症,3-,甲基巴豆酰辅酶,A,羧化酶缺乏等类型,可合并有高氨血症,.,尿筛查和血串联质谱分析未示相关异常,可基本除外该类疾病,.,18,鉴别诊断1、脂肪酸氧化障碍18,治疗,1.,低血糖处理,:,低血糖病人在获得关键标本后，可静脉推注,0.2-0.3g/kg,葡萄糖（,10%GS 2-3ml/kg,，,1ml/min,），使血糖上升至,1.94mmol/L,以上；,随后持续泵维,10%,葡萄糖（浓度不超过,12.5%,）,5-8mg/kg/min(12mg/kg/min),使血糖浓度维持在,3.9mmol/L,以上,.,避免低血糖引起的脑损伤,.,2.,试用二氮嗪治疗,1,周,起始量,5mg/kg/d(5-15mg/kg/d),Q8h.,同时加用双克,2mg/kg/d,避免水钠潴留,.(,如,患儿对二氮嗪治疗有效,葡萄糖泵维可在血糖检测下逐渐减停,),3.,低蛋白饮食,对症治疗,.,4.,密切检测血糖,避免饥饿,.,长期内分泌门诊随诊,.,19,治疗1.低血糖处理:19,