单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内容,?,细菌耐药性监测,?,抗菌药物的临床应用,1,内容?细菌耐药性监测?抗菌药物的临床应用 1,随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐,药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，,为临床合理用药提供参考，在,2010,年,9,月,随机抽,取了我省不同地区医院临床分离的细菌,2069,株,进,行耐药监测，具体报道如下,:,2,随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐药率,3,397,株革兰阳性球菌的分布（,2010,年）,构成比,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,溶血性葡萄球菌,模仿葡萄球菌,松鼠葡萄球菌,人葡萄球菌,粪肠球菌,屎肠球菌,链球菌属,其他革兰阳性菌属,3 397株革兰阳性球菌的分布（2010年）构成比金黄色葡,MR,比例（,CHINET,数据）,69.2%,58.0%,55.7%,56.2%,82.3%,77.2%,75.9%,73.1%,0.0%,10.0%,20.0%,30.0%,40.0%,50.0%,60.0%,70.0%,80.0%,90.0%,2006年,2007年,2008年,2009年,MRSA,MRCNS,4,MR比例（CHINET数据）69.2%58.0%55.7%,5,2010,年肠杆菌科细菌分布示意图,402,299,81,36,34,27,27,17,22,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,阴沟肠杆菌,变形杆菌属,志贺菌属,产气肠杆菌,其他肠杆菌属,沙雷菌属,枸橼酸杆菌属,5 2010年肠杆菌科细菌分布示意图,6,2010,年葡萄糖非发酵细菌分布示意图,311,248,43,36,11,10,4,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,其他假单胞菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,沙门菌属,6 2010年葡萄糖非发酵细菌分布示意图 311248433,我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌,?,大肠埃希菌,?,克雷伯菌属,?,铜绿假单胞菌,?,不动杆菌,?,阴沟肠杆菌,?,嗜麦芽窄食单胞菌,?,金黄色葡萄球菌,?,表皮葡萄球菌,?,溶血性葡萄球菌,?,粪肠球菌,?,屎肠球菌,?,链球菌属,7,我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌?大肠埃希菌?,Species Distribution of GNB Causing IAIs,2,292 Isolates,China,SMART,2002-2007,49%,17%,9%,6%,4%,3%,1%,11%,E,s,c,h,e,r,i,c,h,i,a,c,o,l,i,K,l,e,b,s,i,e,l,l,a,p,n,e,u,m,o,n,i,a,e,P,s,e,u,d,o,m,o,n,a,s,a,e,r,u,g,i,n,o,s,a,E,n,t,e,r,o,b,a,c,t,e,r,c,l,o,a,c,a,e,A,c,i,n,e,t,o,b,a,c,t,e,r,b,a,u,m,a,n,n,i,i,C,i,t,r,o,b,a,c,t,e,r,f,r,e,u,n,d,i,i,S,t,e,n,o,t,r,o,p,h,o,m,o,n,a,s,m,a,l,t,o,p,h,i,l,i,a,o,t,h,e,r,s,8,Species Distribution of GNB C,9,金,黄,色,葡,萄,球,菌,对,抗,菌,药,物,的,敏,感,率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,敏感率,青霉素,苯唑西林,哌拉西林他唑巴坦,头孢噻肟,头孢曲松,头孢唑肟,头孢哌酮,头孢他啶,头孢吡肟,万古霉素,替考拉宁,亚胺培南,美罗培南,红霉素,阿奇霉素,环丙沙星,左氧氟沙星,加替沙星,利奈唑胺,利福平,9 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 01020304050,10,表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,敏感率,青霉素,苯唑西林,哌拉西林他唑巴坦,头孢噻肟,头孢曲松,头孢唑肟,头孢哌酮,头孢他啶,头孢吡肟,万古霉素,替考拉宁,亚胺培南,美罗培南,红霉素,阿奇霉素,环丙沙星,左氧氟沙星,加替沙星,利奈唑胺,利福平,10 表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 01020304050,11,溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,敏感率,青霉素,苯唑西林,哌拉西林他唑巴坦,头孢噻肟,头孢曲松,头孢唑肟,头孢哌酮,头孢他啶,头孢吡肟,万古霉素,替考拉宁,亚胺培南,美罗培南,红霉素,阿奇霉素,环丙沙星,左氧氟沙星,加替沙星,利奈唑胺,利福平,11 溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 010203040,12,粪肠球菌对抗菌药物的敏感率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,敏感率,青霉素,氨苄青霉素,万古霉素,替考拉宁,红霉素,环丙沙星,左氧氟沙星,加替沙星,利福平,利奈唑胺,氯霉素,12 粪肠球菌对抗菌药物的敏感率 0102030405060,屎肠球菌对抗菌药物的敏感率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,敏感率,青霉素,氨苄青霉素,万古霉素,替考拉宁,红霉素,环丙沙星,左氧氟沙星,加替沙星,利福平,利奈唑胺,氯霉素,14,屎肠球菌对抗菌药物的敏感率 0102030405060708,14,大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,亚,胺,培,南,美,罗,培,南,拉,氧,头,孢,哌,拉,西,林,头,孢,哌,酮,/,舒,巴,坦,头,孢,哌,酮,氨,苄,西,林,哌,拉,西,林,/,他,唑,巴,坦,头,孢,吡,肟,头,孢,他,啶,头,孢,噻,肟,头,孢,曲,松,头,孢,唑,肟,头,孢,西,丁,庆,大,霉,素,阿,米,卡,星,环,丙,沙,星,左,氧,氟,沙,星,加,替,沙,星,氨,曲,南,氯,霉,素,磷,霉,素,钠,14 大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率 01020304050,15,克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率,15 克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率,16,肠杆菌属对抗菌药物的敏感率,16 肠杆菌属对抗菌药物的敏感率,17,变,形,杆,菌,属,对,抗,菌,药,物,的,敏,感,率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,亚,胺,培,南,美,罗,培,南,拉,氧,头,孢,哌,拉,西,林,头,孢,哌,酮,哌,拉,西,林,/,他,唑,巴,坦,头,孢,吡,肟,头,孢,他,啶,头,孢,噻,肟,头,孢,曲,松,头,孢,唑,肟,庆,大,霉,素,阿,米,卡,星,环,丙,沙,星,左,氧,氟,沙,星,加,替,沙,星,氨,曲,南,氯,霉,素,17 变形杆菌属对抗菌药物的敏感率 01020304,18,铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率,多,重,耐,药,菌,株,可,考,虑,用,多,粘,菌,素,E,0,10,20,30,40,50,60,70,80,系,列,1,7,3.,4,6,7,4.,3,7,5,7.,4,1,7,2.,8,4,5,1.,2,3,6,4.,2,8.,0,2,9.,8,8,5,0,7,1.,6,2,8.,4,5,5.,5,6,5,1.,2,3,2,0.,9,9,亚,胺,培,南,美,罗,培,南,哌,拉,西,林,哌,拉,西,林,/,三,唑,头,孢,吡,肟,头,孢,他,啶,头,孢,噻,肟,头,孢,曲,松,庆,大,霉,素,阿,米,卡,星,环,丙,沙,星,左,氧,氟,沙,星,加,替,沙,星,氨,曲,南,18 铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率 多重耐药菌株可考虑用,19,不动杆菌对抗菌药物的敏感率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,S（）,亚胺培南,美罗培南,哌拉西林,头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟,头孢他啶,头孢噻肟,头孢曲松,庆大霉素,阿米卡星,环丙沙星,左氧氟沙星,加替沙星,多重耐药菌株可考虑用多粘菌素,E,、替加环素,19 不动杆菌对抗菌药物的敏感率 010203040506,20,嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,S（）,亚胺培南,美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,拉氧头孢,SMZCO,左氧氟沙星,20 嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率 01020304,内容,?,细菌耐药性监测,?,抗菌药物的临床应用,21,内容?细菌耐药性监测?抗菌药物的临床应用 21,22,一、对抗菌药物充分了解,?,了解抗菌谱及抗菌特点,?,了解组织分布,?,了解不良反应,22 一、对抗菌药物充分了解?了解抗菌谱及抗菌特点?了解,23,抗真菌药物活性比较,两性,霉素,伊曲,康唑,酮康,唑,氟康唑,卡泊,芬净,伏立康,唑,念株菌属,白色,?,?,?,?,?,?,光滑,?,?,?,?,?,?,挪威,?,?,?,?,?,?,克柔,?,?,?,?,?,葡萄牙,?,?,?,?,?,?,近平滑,?,?,?,?,?,?,热带,?,?,?,?,?,?,曲霉,?,?,?,?,毛霉,?,?,?,23 抗真菌药物活性比较 两性 霉素 伊曲 康唑 酮康唑 氟,Brain,9 X,Eye,5 X,Kidney,6 X,Lung,4-12 X,CSF,1.7 X,Heart,4 X,Spleen,6 X,Voriconazole Pharmacokinetics,Tissue Levels As Multiple of Plasma Level,Liver,11 X,24,Brain 9 X Eye 5 X Kidney 6 X L,25,青霉素？,红霉素？,亚胺培南,？,氟喹诺酮类？,25 青霉素？红霉素？,26,二、经验性用药如何选,?,?,是否感染？,Yes,?,感染部位？,?,那种病原体可能性大？,病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？,?,那类细菌,?,革兰阳性菌可能性大？阴性菌？,阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？,产,ESBLs?,产,AmpC,酶,?,两种酶均产,?,革兰阳性菌：金葡菌：,MRSA,？肠球菌？,肺炎链球菌：青霉素是否高耐？,?,病情的评估？,确定给药方案,26 二、经验性用药如何选?是否感染？Yes?感染部位,如何区分细菌还是病毒感染,?,血常规及中性分类,CRP,病毒感染是否并发细菌感染,?(,流感,),确定给药方案,27,如何区分细菌还是病毒感染?血常规及中性分类 CRP,28,感染部位明确后我们做什么？,?,有没有出现其它部位的感染？,胆道感染、泌尿道感染有没有,继发败血症？,?,尽力查明病原体,培养等,?,炎症指标随访,经验治疗到位,目标治疗,缩短疗程,28 感染部位明确后我们做什么？?有没有出现其它部位的感染,医院内肺炎病原分布,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感嗜血杆菌,金葡菌,MRSA,肠杆菌,肺炎克雷伯菌，大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,30,医院内肺炎病原分布 早期 中期 晚期 1,30,三、尽可能明确病原体,?,是正确治疗的关键,?,是合理用药的基础,30 三、尽可能明确病原体?是正确治疗的关键?是合理用药,31,病原体明确的病人抗菌药物如何选择,?,?,可以获得药敏结果,?,根据细菌耐药机制,(,有一定规律,),?,病情评估,?,新的药物使用,例如,利奈唑胺,抗菌活性,(,与成熟的比较,),组织浓度,安全性,现有使用经验,31 病原体明确的病人抗菌药物如何选择?可以获得药敏,32,四、正确对待培养结果,?,区分作为病原菌的可能性,?,例如,凝固酶阴性葡萄,球菌,?,疗效不佳时,?,更加注意诊断的问题,!,32 四、正确对待培养结果?区分作为病原菌的可能性?例如,33,五、及时给予有效治疗,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,0.5,1,2,3,4,5,6,Delay in treatment(hours)from h