,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,1,我国冠心病防治任务艰巨,1990-2014,年中国农村、城市冠心病死亡率变化趋势,1990-2014,年中国农村、城市急性心肌梗死死亡率变化趋势,我国心血管疾病患者近,2.9,亿，心血管病死亡占慢性病死亡原因,首位,冠心病发病率呈“井喷式”趋势，死亡率逐年攀升,陈伟伟，高润霖等,.,中国心血管病报告,2015,概要,中国循环杂志,2016,31(6):521-8.,2,我国冠心病防治任务艰巨1990-2014年中国农村、城市冠心,药物治疗是冠心病治疗的基石,正确应用药物对冠心病进行一、二级预防和治疗乃至病后的心脏康复，均具有重要意义,介入治疗、外科手术治疗的围术期以及术后，也需坚持长期规范化的药物治疗,冠心病预防及治疗原则：,生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重，生活规律，防止过劳和焦虑等,药物治疗：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）药物和溶栓药物，减轻心肌耗氧药物（,阻滞剂），缓解心绞痛药物（硝酸酯类），调脂稳定斑块药物（他汀类药物）等,血运重建治疗：包括,PCI,和,CABG,3,药物治疗是冠心病治疗的基石正确应用药物对冠心病进行一、二级预,本书的特点,由国家卫生计生委合理用药专家委员会与中国药师协会联合组织编写,经沈阳军区总医院和北京安贞医院,42,位一线临床医师多次讨论，历时近,1,年成稿，由人民卫生出版社正式出版发行,目的：解决临床治疗用药的疑难问题，提高医生合理使用药物的能力和水平，有效控制心血管病蔓延，使更多患者受益,4,本书的特点由国家卫生计生委合理用药专家委员会与中国药师协会联,主要内容,冠心病用药分类,急性冠状动脉综合征合理用药指南,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,微血管性心绞痛,冠心病特殊合并症的用药治疗原则,5,主要内容冠心病用药分类5,主要内容,冠心病用药分类,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,改善预后的药物治疗建议,急性冠状动脉综合征合理用药指南,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,微血管性心绞痛,冠心病特殊合并症的用药治疗原则,6,主要内容冠心病用药分类6,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,推荐,类别,等级,使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作,I,B,使用,阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能够,24,h,对抗心肌缺血,I,A,当不能耐受,阻滞剂或其作为初始治疗药物效果不满意时，可使用,二氢吡啶类钙拮抗剂,I,A,长效硝酸酯类药物,I,B,尼可地尔,I,C,合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物,I,B,如使用长效钙拮抗剂单一治疗或联用,阻滞剂治疗效果不理想，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔。使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性,IIa,C,可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗，或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗,IIb,B,7,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议推荐类别等级使用短效硝酸甘油,改善预后的药物治疗建议,推荐,类别,等级,无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服,阿司匹林,I,A,所有稳定型心绞痛患者接受,他汀类,药物治疗，,LDL-C,目标值,2.6mmol/L(100 mg/dl),；所有,ACS,患者，,LDL-C,目标值,1.8 mmol/L(70 mg/dl),I,A,所有合并糖尿病、心衰、左室收缩功能不全、高血压、心梗后左室功能不全的患者，使用,ACEI,。不能耐受,ACEI,者用,ARB,替代,I,A,心梗后稳定型心绞痛或心衰患者使用,阻滞剂,I,A,有明确冠状动脉疾病的患者使用,ACEI,I,Ia,B,不能使用阿司匹林者，可使用,氯吡格雷,作为替代治疗,I,Ia,B,对于,ACS,后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用,依折麦布,使,LDL-C,水平进一步降低至,1.4mmol/L,（,53.2 mg/dl,），能够中度减少心血管事件,IIa,B,糖尿病或代谢综合征合并低,HDL-C,和高,TG,的患者接受,贝特或烟酸类,药物治疗,IIb,B,8,改善预后的药物治疗建议推荐类别等级无用药禁忌（如胃肠道活动性,主要内容,冠心病用药分类,急性冠状动脉综合征合理用药指南,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,微血管性心绞痛,冠心病特殊合并症的用药治疗原则,9,主要内容冠心病用药分类9,ACS,患者的急救措施,发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，并尽早向急救中心呼救,无禁忌证者应立即舌下含服硝酸甘油,0.3,0.6 mg,，每,5,分钟重复,1,次，总量不超过,1.5 mg,STEMI,患者采用,PCI,尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者预后,10,ACS患者的急救措施发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，,STEMI,患者的溶栓治疗,溶栓治疗适应证,2,个或以上相邻导联,ST,段抬高（胸导,0.2 mV,、肢导,0.1 mV,），或提示,STEMI,病史伴左束支传导阻滞，起病时间,12h,，年龄,75,岁（,I,类推荐）,ST,段抬高，年龄,75,岁，无论是否溶栓，死亡风险均很大（,IIa,类推荐）,发病,12,24h,，溶栓治疗获益不大，但对进行性缺血性胸痛和广泛,ST,段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓,（,IIb,类推荐,）,STEMI,就诊时收缩压,180 mmHg,和（或）舒张压,110 mmHg,，颅内出血风险较大，应认真权衡溶栓的益处与出血性脑卒中的风险。对此类患者首先应镇痛、将血压降至,150/90 mmHg,时再溶栓，但是否能降低颅内出血尚未得到证实（,IIb,类推荐）,虽有,ST,段抬高，但发病时间,24h,，缺血性胸痛已消失或仅有,ST,段压低者不主张溶栓（,III,类推荐）,既往任何时间发生过出血性脑卒中，,1,年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（,2,4,周）活动性内脏出血（月经除外）；可疑主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（,180/110 mmHg,）或慢性严重高血压病史；正在使用治疗剂量的抗凝药物，已知有出血倾向；近期（,2,4,周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（,10,分钟）的心肺复苏；近期（,3,周）外科大手术；近期（,2,周）曾在不能压迫部位的大血管穿刺；曾使用链激酶（尤其,5,天,2,年内使用者）或对其过敏者，不能重复使用链激酶；妊娠；活动性消化性溃疡,溶栓治疗禁忌证,11,STEMI患者的溶栓治疗溶栓治疗适应证2个或以上相邻导联ST,常用的溶栓药物及用法,溶栓药物,推荐用法,尿激酶,150,万,U,，,30,分钟内静脉滴注，同时配合肝素皮下注射,7500,10000 U,，每,12,小时,1,次，或低分子肝素皮下注射，每日,2,次，共,3-5,天,链激酶或重组链激酶,150,万,U,，,1,小时内静脉滴注，配合皮下肝素应用，方法同上,rt-PA,一次用量为,50 mg,。,8 mg,静脉注射，,42 mg,于,90,分钟内静脉滴注。溶栓前静脉肝素,5000U,，继之,1000U/h,静滴,尿激酶原或重组人尿激酶原,一次用量为,50 mg,。先将,20 mg,溶于,10 ml,生理盐水，,3,分钟内静脉注射完毕，余,30 mg,溶于,90 ml,生理盐水，,30,分钟内静脉滴注完毕,瑞替普酶,18 mg,（,10 MU,）,18 mg,（,10 MU,）每次缓慢静脉注射,2min,以上，,2,次间隔,30min,。注射时使用单独的静脉通路，不与其他药物混合给药，,2,次静注给药间隔期间以生理盐水或,5%,葡萄糖维持管路通畅,12,常用的溶栓药物及用法溶栓药物推荐用法尿激酶150万U，30分,STEMI,患者的抗栓治疗,推荐,类别,等级,抗血小板治疗,所有无阿司匹林禁忌的患者初始口服负荷剂量,100300 mg,，并长期,100 mg,每天维持,I,A,在,阿司匹林基础上增加一种,P2Y,12,拮抗剂，并维持至少,12,个月，,除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：,I,A,替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量,180 mg,，维持剂量,90 mg,，,每天,2,次,I,B,氯吡格雷：负荷剂量,600 mg,，维持剂量,75 mg,，,每天,1,次，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者,I,B,首次医疗接触时给予,P2Y,12,受体拮抗剂,I,B,紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用,GPI,IIa,C,转运行直接,PCI,治疗的高危患者可考虑上游使用,GPI,IIb,B,所有无阿司匹林禁忌证者初始口服负荷剂量,100300 mg,，并长期,100 mg,每天维持,I,A,抗凝治疗,所有患者,PCI,术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物,I,A,综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物,I,C,常规静注普通肝素,70100 U/kg,；若计划合用,GPI,时，一次性静注普通肝素,5070 U/kg,I,C,PCI,术中使用比伐芦定（一次性静注,0.75 mg/kg,，随后,1.75 mg/kg/h,维持至术后,3,4 h,）,I,A,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等,.,中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.,13,STEMI患者的抗栓治疗推荐类别等级抗血小板治疗所有无阿司匹,NSTE-ACS,患者的标准强化治疗,NSTE-ACS,的标准强化治疗包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治疗,部分患者经强化的内科治疗，病情即趋于稳定；另一部分患者经保守治疗无效，需要早期介入治疗,目前已有循证医学证据发现他汀类药物治疗对,ACS,患者有益，建议尽早使用,14,NSTE-ACS患者的标准强化治疗NSTE-ACS的标准强化,NSTE-ACS,患者的标准强化治疗,-,抗缺血治疗,推荐,类别,等级,无禁忌证的进行性缺血症状发生时推荐早期使用,阻滞剂,I,B,推荐,Killip,III,级以下患者接受,阻滞剂长期治疗,I,B,舌下及静脉硝酸酯类药物可用于缓解心绞痛,（避免与磷酸二酯酶抑制剂同时应用，,24,小时内使用西地那非及伐地那非,、,48,小时内使用他达拉非,，以避免血压过度下降,）,；静脉硝酸酯类可用于反复心绞痛、难治性高血压及有心衰倾向的患者,I,C,对于疑似,/,确诊的痉挛性心绞痛患者，应使用钙拮抗剂及硝酸酯类药物，避免使用,阻滞剂,II,a,B,15,NSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗缺血治疗推荐类别等级无,推荐,类别,等级,所有无阿司匹林禁忌患者初始口服负荷剂量,100300 mg,，并长期,100 mg,每天维持,I,A,在,阿司匹林基础上加一种,P2Y,12,拮抗剂，并维持至少,12,个月，,除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：,I,A,替格瑞洛：负荷剂量,180 mg,，维持剂量,90 mg,，,每天,2,次。所有无禁忌证、缺血中,-,高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建议首选替格瑞洛,I,B,氯吡格雷：负荷剂量,600 mg,，维持剂量,75 mg,每天一次。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者,I,B,需要早期行,PCI,治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷,IIa,B,对于缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用,P2Y,12,拮抗剂治疗,1,年,IIb,A,紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用,GPI,IIa,C,未知冠状动脉病变的患者，不推荐行,GPI,预处理,III,A,NSTE-ACS,患者的标准强化治疗,-,抗血小板治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等,.,中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.,16,推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌患者初始口服负荷剂量1003,推荐,类别,等级,所有患者,PCI,术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物,I,A,综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用