,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八章 企业健康保障计划,第一节 企业健康保障计划的重要性,第二节 中国企业补充医疗保险,第三节 美国企业健康保险计划,第四节 企业保健项目,第八章 企业健康保障计划第一节 企业健康保障计划的重要性,要点提示,健康保障计划的意义,中国企业补充医疗保险的功能,美国团体健康保险的作用,要点提示健康保障计划的意义,第一节 企业健康保障计划的重要性,在当今的社会，健康已经成为人们的基本权利。联合国大会,1948,年,12,月,10,日通过的,世界人权宣言,第,25,条规定，人人有权享受为维持他本人和家庭的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务。联合国,1978,年的,阿拉木图宣言,提出，每个国家都要实现“人人享有卫生保健”的目标。我国的,宪法,也明文规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会得到物质帮助的权利。国家应发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。,既然健康是一项基本人权，那么其实现和维护就理应成为国家和社会的责任。然而，在现实中，国家的保障是有限的，大多数个人和家庭也无力承担全部的医疗负担，因此客观上要求企业提供一定的健康保障。,第一节 企业健康保障计划的重要性在当今的社会，健康已经成为人,一、什么是企业健康保障计划,企业健康保障计划，也叫企业补充医疗保险计划或企业医疗保障计划，是企业为员工建立的、用于提供医疗服务和补偿医疗费用开支的福利计划。,企业健康保障计划的发达程度与社会医疗保险制度息息相关，当社会医疗保险制度比较健全和完善时，企业的健康保障计划就不那么重要了。,一、什么是企业健康保障计划企业健康保障计划，也叫企业补充医疗,二、企业健康保障计划的意义,（一）医疗费用开支呈现快速增长态势，且私人开支增长速度明显大于公共开支,（二）社会保险保障的有限性，使个人要承受一定的医疗费,（三）员工福利多样化的发展趋势，使企业健康保障成为企业的主要福利计划之一,二、企业健康保障计划的意义（一）医疗费用开支呈现快速增长态势,第二节 中国企业补充医疗保险,我国现行的基本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。,劳动法,第,75,条指出，国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险。国务院,关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,提出，超过（基本医疗保险）最高支付限额的医疗保险费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。劳动保障部、财政部于,2002,年联合发布了,关于企业补充医疗保险有关问题的通知,，允许企业在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险。企业补充医疗保险办法与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险费在工资总额,4%,以内的部分，企业可直接从成本中列支。企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理。,第二节 中国企业补充医疗保险我国现行的基本医疗保险的保障水平,一、社会保险机构经办的职工补充医疗保险,北京市在,2001,年出台,北京市基本医疗保险规定,的同时，就推出了“大额医疗互助制度”。这项制度是强制实施的。大额医疗互助资金来源于国家、单位和个人三方，用人单位在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳工资总额的,1%,，职工和退休人员每人每月交,3,元，用来解决门诊、急诊、住院的大额医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。对门诊、急诊医疗中当年费用超过,2 000,元以上部分，在职职工报销,50%,；为照顾退休人员，将报销的起付标准降低为,1 300,元，同时把报销比例提高到,60%,，其中,70,周岁以上的老人，报销比例为,70%,，一个年度内累计最多可以报销,2,万元。对封顶线以上的医疗费用由大额医疗互助资金报销,70%,，一个年度内累计最高报销数额为,10,万元。大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用。,一、社会保险机构经办的职工补充医疗保险北京市在2001年出台,二、商业保险公司经办的职工补充医疗保险,厦门市于,1997,年,7,月在全国率先推出了由商业保险公司经营的职工补充医疗保险计划。厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人，为参加厦门市基本医疗保险的职工集体向商业保险公司,太平洋保险公司厦门分公司,投保，参保职工是被保险人，其发生的超过社会统筹医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用由保险公司负责赔偿。补充医疗保险费为每人每年,28.8,元，其中从个人账户中支付,22.8,元，从社会统筹基金中提取,6,元,/,人,年。当参保职工发生超过社会统筹医疗基金支付最高限额（前一年全市人均收入的,4,倍）以上的医疗费用时，由保险公司赔付,90%,，个人支付,10%,。每人每年由保险公司赔付的补充医疗保险费用最高限额为,15,万元。,二、商业保险公司经办的职工补充医疗保险厦门市于1997年7月,三、工会经营的职工医疗互助补充保险,由中华全国总工会主办的“中国职工保险（保障）互助会”是以职工互助的形式从事保险业务的组织。该组织推出的“职工互助补充保险”是由工会组织主办，职工自愿参加，资金以职工个人筹集为主、单位资助为辅，职工内部互助互济性质的一种保险。在国家法定社会保险之外，开展与职工生、老、病、死、伤、残或发生意外灾害、伤害等特殊困难有关的保险活动。,2005,年,8,月,18,日，北京市总工会推出了“职工重大疾病团体互助保险计划”，对六类疾病（慢性肾衰竭，恶性肿瘤，再生障碍性贫血，急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎，脑梗、脑溢血，心梗）和五类手术（心脏瓣膜置换手术，冠状动脉旁路手术，颅内肿瘤手术，重大器官移植，主动脉手术）进行保险。保费标准为,198,元，保险期限为,3,年，在保险期间发生上述风险，获赔保险金额为,1,万元。个人最多可投保,2,份，最高可获赔,2,万元。,三、工会经营的职工医疗互助补充保险由中华全国总工会主办的“中,四、企业自主举办的补充医疗保险,目前，国内保险公司开办的健康保险种类包括疾病型或定额给付型保险、费用型或报销型保险、补贴型保险。第一种是当被保险人发生条款列明的疾病时，给付约定的保险金额；第二种是保险公司按照被保险人实际发生的医疗费用按约定的比例给付；第三种是保险公司依照被保险人住院天数赔付保险金，以弥补被保险人因罹患疾病导致的收入中断或减少的经济损失。,四、企业自主举办的补充医疗保险目前，国内保险公司开办的健康保,第三节 美国企业健康保险计划,在实行全民医疗保险制度的福利国家，公民的基本医疗保障由国家举办的社会医疗保险体系来提供，如英国、加拿大、北欧国家等，公民基本可以得到免费或基本免费的医疗服务。因此，对企业提供健康保险的需求相对较小。而美国是唯一没有建立全民医疗保险制度的工业化国家，所以，大部分美国人要靠商业健康保险为自己及家庭提供医疗保障。,80%,以上的国家公务员、,74%,的私营企业雇员参加了商业保险，其中大部分雇员享有雇主提供的健康保险。,2004,年，占美国人口,60.3%,的人（,17 500,万人）有雇主保险计划（企业健康福利）。健康保险在美国是员工最重要的福利之一，这项福利惠及员工本人和家庭。例如，通用汽车公司一年为员工缴纳的医疗保险费为,6,亿美元，平均每人,10 000,美元。,美国有许多种健康保险计划供企业选择，如商业保险（团体保险）、内部资金（自我保险）等。,第三节 美国企业健康保险计划在实行全民医疗保险制度的福利国家,一、商业团体健康保险,（一）团体健康保险产品,健康保障主要处理两类经济损失：一是医疗费用；二是由于疾病和伤残引起不能工作的收入损失。医疗费用保险可以按保险费用的给付标准分为基本医疗费用保险、大额医疗费用保险、特殊疾病保险和收入保险等。,一、商业团体健康保险（一）团体健康保险产品,（二）团体健康保险的基本规则,1.,参保人的资格要求,2.,多重福利协调,3.,与医疗照顾计划的协调,4.,团体健康保险的终止,5.,保险转移,6.,索赔（赔偿方式）,7.,税收政策,8.,非歧视性要求,（二）团体健康保险的基本规则,（三）团体健康保险组织（经办模式）,1.,蓝色组织,2.,管理型医疗组织,（三）团体健康保险组织（经办模式）,二、内部资金（自我保险）,即公司用自己的资金来承担法律规定范围之内的健康风险，直接用自己的资金支付福利。,当发生医疗费用时，公司用现金或事先储备好的专门资金支付赔偿。决定是否使用内部保险是出于成本考虑：如果公司为雇员支付医疗费用所造成的资金负担小于与商业保险公司签订合同的成本，公司就会考虑使用自我保险的方式，这样可以为公司节约开支。但事实上，采用内部自我保险的公司还是少数，毕竟健康风险是不可预知的风险，交给专门经营健康风险的保险公司来管理是比较明智的。,二、内部资金（自我保险）即公司用自己的资金来承担法律规定范围,第四节 企业保健项目,企业保健项目就是企业对健康的积极投入，是双赢的福利计划。它既可以确保员工的身心健康，还能够提高企业的经济效益和节约医疗成本。一些企业雇主已经认识到这一点，通过学习西方经验，开发了一些健康项目，如有氧操、慢跑、跳绳、网球等运动，强调定期锻炼、适度营养、控制体重及避免接触对健康有害的物质。同时，对员工定期进行体检和向员工提供预防医疗服务，如给员工接种流感疫苗。这类计划旨在帮助提高员工甚至家属的健康状况，投入少，成本低，但效果显著，表现在：尽早发现和治疗员工的病症，以防病情恶化而导致巨额的医疗支出、残障或死亡；改变员工的生活习惯，以减少未来发生健康问题的可能性。这类计划通过改进员工的健康状况、工作态度和家庭关系而提高生产效率，正日益盛行。,第四节 企业保健项目企业保健项目就是企业对健康的积极投入，是,一、体检计划,企业定期组织员工进行体检是企业保健福利最常见的项目，目的是了解员工的身体健康状况并及时发现疾病隐患。过去，企业常常只为有选择的少数管理员工进行例行体检，但是现在越来越多的雇主资助定期的全员体检计划，以发现某些健康问题，如高血压、高胆固醇、高血脂、心脑血管疾病、癌症等。通常这种体检每年举行一次，在员工的正常工作时间内，到指定的医院进行。这种检查包括对以往病史的询问以及各种指标的健康测试等。,一、体检计划企业定期组织员工进行体检是企业保健福利最常见的项,二、生活方式改善计划,生活方式改善计划也叫生活习惯管理计划，主要是希望鼓励员工，通常还有其家属改正他们的不良生活习惯（如饮酒和吸烟），以保持更好的身体健康状况。由于当前心脑血管疾病常常是引发高比例医疗费支出和过早死亡的原因，所以这些计划中的绝大部分致力于发现和减少能够引起心脑血管问题的不良生活习惯。这类计划主要有戒烟计划、健身计划、减肥计划、营养计划、压力调节计划等。,这些计划既可以提供给任何感兴趣的员工，也可以提供给那些经过检查发现已经处在心脑血管病高危群体中的员工。许多健康计划不仅包括员工本人，也包括他们的配偶，有时还有其他家庭成员。从众多的例子中人们发现，仅仅改变员工的生活习惯是不够的，其家庭成员也必须有所变化。例如，如果雇员的配偶仍在吸烟，让雇员戒烟是不可能的。同样，如果所有家庭成员都改变饮食习惯，那么减肥计划和健康计划将更有效率。为了鼓励雇员家庭注意健康，更多的雇主开始订阅健康杂志，发放给雇员。,二、生活方式改善计划生活方式改善计划也叫生活习惯管理计划，主,三、健身计划,由于在处理那些已经生病的员工的保健费用方面疲于奔命，越来越多的雇主正在采取主动的措施来预防疾病问题。健身计划包括：在工作场所配置健身房，供员工在工休时间进行锻炼；举办锻炼课程；就如何处理工作压力进行培训；帮助戒烟；开展户外旅游；举办运动会以及其他各种方法。许多企业实施了精心设计的健身计划，增强了员工的体质，从而节约了大量的医疗成本和因员工疾病导致的经济损失，并最终增加了企业的利润。,三、健身计划由于在处理那