单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,大家好,2021/3/2,1,大家好2021/3/21,肺栓塞,PE,2021/3/2,2,肺栓塞PE2021/3/22,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism),：,是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的,临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。,肺血栓栓塞症(p,ulmonary thromboembolism，PTE),：,是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。通常所说的肺栓塞是指PTE。,肺梗死（pulmonary infarction PI）,：是指栓塞后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断产生坏死，是组织病理学的概念。,2021/3/2,3,基本概念肺栓塞(pulmonary embolism)：是内,肺栓塞的先兆因素：,1.静脉血瘀滞,2.高凝状态,3.术后或分娩后,2021/3/2,4,肺栓塞的先兆因素：2021/3/24,根据,栓子的大小和阻塞部位,分类,(1),急性,大面积,肺栓塞,：,急性发作，起病过程为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。,当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称,骑跨型栓塞,。,2021/3/2,5,根据栓子的大小和阻塞部位分类2021/3/25,(2),急性次大面积肺栓塞,：不到两个肺叶动脉受阻。,(3),中等肺栓塞,：主肺段和亚肺段动脉栓塞,。(4),小肺动脉栓塞,：肺亚段动脉及其分枝栓塞。,当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常。,如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压,(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)，,继而出现慢性肺源性心脏病。,2021/3/2,6,(2)急性次大面积肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。2021/,肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血,2021/3/2,7,肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血2021/3/27,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。,2021/3/2,8,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸,（一）症状,1.,呼吸困难及气短,：最重要症状，可伴紫绀。,呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。,*呼吸困难特征是浅而速，R 4050次/分。,2.,胸痛,：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。,胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。,冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。,栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛,临 床 表 现,2021/3/2,9,（一）症状 临 床 表 现2021/3/29,3.,晕厥,：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。,4.,咯血,：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到2030 ml。,5.,休克,：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。,6.,其它,：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。,2021/3/2,10,3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与,大面积,肺栓塞,，常于手术后活动或大便用力时发生：,*患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。,*原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。,*并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。,*如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。,2021/3/2,11,大面积肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时发生：2021/3/,肺部多发性小血栓的临床表现,1.突然发生的呼吸困难,2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音,3.肺动脉造影：小血栓,4.通气扫描正常；,灌注扫描示右肺缺损,5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张),2021/3/2,12,肺部多发性小血栓的临床表现2021/3/212,大面积,肺栓塞,1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉,2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出,3.ECG示：,S1Q3T3,2021/3/2,13,大面积肺栓塞2021/3/213,肺梗死的临床表现,：,1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；,2.阻塞血管的血栓,3.胸片示左肋膈角契形阴影,4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血,。,2021/3/2,14,肺梗死的临床表现：2021/3/214,肺栓塞的慢性效应,胸片,：肺心病表现,右心室扩张和肥厚,肺动脉内血栓机化,肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化,ECG,示：右心室肥厚，心电轴右偏,2021/3/2,15,肺栓塞的慢性效应2021/3/215,1.肺部体征,：,*肺栓塞后因肺不张、心力衰竭、肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音。,*神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。,*有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示有肺梗塞。,*偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，且吸气期增强，系因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。,体 征,2021/3/2,16,1.肺部体征：体,2.心脏体征,：心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。心界向右扩大。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。,2021/3/2,17,2.心脏体征：心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征。大块肺,下肢深静脉血栓形成的临床表现：,下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛。,Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。,腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm）,2021/3/2,18,下肢深静脉血栓形成的临床表现：2021/3/218,实验室检查,（一）一般项目,：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。,（二）动脉血气分析,：低氧血症。约20%确诊为APTE患者血压分压正常。血氧分压正常预计值=106-0.14年龄（岁）。,（三）D-二聚体：,敏感性高而特异性差，若含量低于500ug/L时，有排除诊断意义。,2021/3/2,19,实验室检查2021/3/219,心电图检查,：,急性右心室扩张和肺动脉高压。,心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、典型的 SIQT波型(I导联 S波深、导联 Q 波显著和 T 波倒置)，肺型 P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST 段抬高或压低的异常。,心电图正常，不能排除本病。,心电图可鉴别急性心肌梗死。,2021/3/2,20,心电图检查：2021/3/220,肺动脉造影(conventional pulmonary angiongraphy,CPA),（1）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管阻断对诊断肺栓塞最有意义；,（2）间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。,2021/3/2,21,肺动脉造影(conventional pulmonary a,肺动脉造影,2021/3/2,22,肺动脉造影2021/3/222,Dutch研究的临床诊断PTE评价评分表,2021/3/2,23,Dutch研究的临床诊断PTE评价评分表2021/3/223,2021/3/2,24,2021/3/224,肺栓塞的治疗,（,一）一般处理,：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用静脉注射负荷量（多巴胺5mg，去甲肾上腺素1mg），持续静脉滴注维持。,右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。,应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。,2021/3/2,25,肺栓塞的治疗2021/3/225,抗凝治疗,低分子量肝素,（LMWH）：LMWH 平均分子量为 4000 到 6000。,*理论上，LMWH 优于普通肝素。,*LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。,*故 LMWH 可每日一次或两次注射并无需实验室监测。,2021/3/2,26,抗凝治疗2021/3/226,华法令,(Warfarin),初始剂量2.5-3mg/日，3-4天后开始测定INR，目标INR2-3。,达标48小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗2010.专家共识,。,一般口服抗凝剂需持续 3月6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗,。,2021/3/2,27,华法令(Warfarin)2021/3/227,华法林抗凝持续时间,2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识,2021/3/2,28,华法林抗凝持续时间2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家,(三)溶栓治疗,溶栓方案,附表:急性肺栓塞的溶血栓治疗方案,(美国 FDA 批准),溶栓药物,方案,批准时间,SK,链激酶(Streptokinase),250，000 U 静脉注射(负荷量，注射时间 30 分钟)；随后 100，000 U/小时，共 24 小时,1977,UK,尿激酶(Urokinase),4,400 U/kg 静脉注射(负荷量，注射时间 10 分钟)；随后 4,400 U/kg/小时，共 1224 小时,1978,rt-PA,重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂,100 mg 静脉注射,注射时间 2 小时,1990,注：以上药物均经周围静脉连续输入,2021/3/2,29,(三)溶栓治疗,国人溶栓方案,尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2小时,rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：50mg持续2小时静滴,-,2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识,2021/3/2,30,国人溶栓方案尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2,1.,溶血栓疗法适应症,急性肺栓塞时，超声心动图或血流动力学发现肺动脉高压或(和)右心功能损害时，即可溶栓，不管血压是否下降。,对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子，或存在广泛的深静脉血栓形成者，亦强调溶栓治疗。,*溶栓治疗的最佳时间窗,(Optimum Time Wind