单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,GPM-Ward,目,1,、世 界 卫 生 组 织 三 阶 梯 治 疗 原 则,0 1,2,、癌 痛 控 制 的 标 准,0 2,3,、癌 痛 评 分 方 法,0 3,4,、阿 片 类 药 物 滴 定,0 6,5,、阿 片 类 药 物 的 如 何 转 换？几 组 重 要 数 据,1 2,6,、,N C C N 2 4,小 时 滴 定 原 则,1 8,7,、癌 痛 规 范 化 治 疗 注 意 事 项,1 9,录,8,、癌 痛 评 估 观 察 流 程,2 0,9,、爆 发 痛 观 察 处 理 流 程,2 1,10,、痛 患 者 健 康 教 育 流 程,2 2,癌,11,、阿 片 类 药 物 过 量 及 中 毒 急 救 流 程,2 3,12,、阿 片 类 类 药 物 残 余 药 管 理 流 程,2 4,13,、癌 痛 规 范 化 治 疗 护 士 工 作 流 程,2 5,14,、关 注 阿 片 类 药 物 的 不 良 反 应,2 6,GPM-Ward目1、世 界 卫 生 组 织 三 阶 梯,1,世 界 卫 生组织三阶梯 治 疗 原 则,按阶梯治疗,口服给药,按时给药,个体化给药,注意具体细节,GPM-Ward,-1-,世 界 卫 生组织三阶梯 治 疗 原 则按阶梯治疗口服给药按,2,癌痛控制的 标 准,GPM-Ward,三个“,3”,原则,1,、数字评估法的疼痛强度,3,分,2,、患者,24,小时疼痛危象次数,3,（,2 4,小时内需要,解 救药物次数,3,）,3,、完成吗啡剂量滴定时间最好在,3,天内,摘自孙燕,三 阶 梯十二年回顾 展,发 言稿,无痛睡眠，无痛休息，无痛活动,-2-,摘 自刘淑俊,让 中 国 的 癌痛患者无 痛,癌痛控制的 标 准GPM-Ward三个“3”原则1、数字评,3,数字分 级 法（,N RS,）,GPM-Ward,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度,轻度,中度,重度,-3-,数字分 级 法（N RS）GPM-Ward无痛疼痛影响睡眠,4,适合儿童、老年和无法语言表达的患者,GPM-Ward,消炎痛缓释片,-4-,曲马多缓释片,盐酸羟考酮缓释片,硫酸吗啡缓释片,盐酸羟考酮缓释片,适合儿童、老年和无法语言表达的患者GPM-Ward消炎痛缓释,5,主 诉 疼痛程度分 级 法（,V RS,）,轻度,疼痛,有 疼痛，但可以 忍 受能正 常 生活，,睡,眠,不受干 扰,GPM-Ward,中度,疼痛,片类药 物 来 控制疼 痛，如美施 康 定、奥施 康 定等）,疼痛 持 续出现，无法忍 受，要 求 使用,止痛 药 物，,睡 眠,受干扰,(,此时需 开 始使用 强 阿,重度,疼痛,疼 痛剧烈，,睡眠,严 重 受干扰，出现自 主,神 经紊乱 或 被动体 位,-5-,主 诉 疼痛程度分 级 法（V RS）轻度疼痛有 疼痛，,6,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,a,未使用过阿片类药物的患者,GPM-Ward,初始剂量,疼痛评分,未变或增加,口服,5,15mg,短效,硫酸吗啡或等效,药物,(,见,PAIN-E),给 药,6 0,分 钟 后,再评估疗效和,不良反应,后续剂量,剂量增加,5 0%,1 0 0%,如 果,2,3,个 剂 量 周 期 后,疗 效 不 佳，考 虑 静 脉 滴 定 和,/,或后续疼痛处理和治疗,（见,PAIN-5,）,口服（镇痛作用,60,分钟达峰）,疼痛评分,降 至,4,6,重复,相同剂量,最 初,2 4,小 时 按 照,当前有效剂量,按需给药,疼 痛 评 分,4,疼痛评分,降 至,1,3,见疼痛强度评分,（,PAIN-A,）,或,出现未控疼痛的,临床指征（未达到,患者的目标）,由医护人员进行,静脉,推注（镇,痛 作 用,1 5,分 钟,达峰）或患者自,控镇痛,静脉 给予,2,5mg,硫酸吗啡或,等效药物,（见,PAIN-E,）,见阿片类药物耐受患者的,后续疼痛处理和治疗，轻度,疼痛评分,1,3,（见,PAIN-5,）,疼痛评分,未变或增加,剂量增加,5 0%,1 0 0%,给 药,1 5,分 钟 后,再评估疗效和,不良反应,如果,2,3,个剂量周期后,疗效不佳，考虑后续疼痛,处理和治疗（见,PAIN-5,）,疼痛评分,降 至,4,6,重复,相同剂量,疼痛评分,降 至,1,3,最 初,2 4,小 时 按 照,当前有效剂量,按需给药,见阿片类药物耐受患者的,后续疼痛处理和治疗，轻度,疼痛评分,1,3,（见,PAIN-5,）,-6-,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物a未使用过阿片类药,7,美 沙 酮，考 虑 输注 纳洛酮,后续疼痛处理和治疗，轻度,良 反应，请患 者复 述。,持续评估至12小时，给予奥施康定 10mg口服,（入 院8小 时 内 完 成）,总 量+前2 4 h爆 发 痛 时 所 有 吗 啡 的 用 量,使 用长 效 阿片 类,持续评估至12小时，给予奥施康定 10mg口服,如 果 出 现 呼吸 异常（8次/分）或 急性意 识障碍，考虑 给,（前24h吗啡总量+前两次解救量）（10%-20%）,N R S评 分4-6分,参 照出院 流程 进 行出 院指导。,9、爆 发 痛 观 察 处 理 流 程 2 1,N R S评 分1-3分,剂量滴 定 需 熟 练 掌握的数据（二）,定时评估疼痛动态情况，随时记录,后续疼痛处理和治疗，轻度,片类药 物 来 控制疼 痛，如美施 康 定、奥施 康 定等）,爆 发 痛 观 察 处理流程,疼痛评分13（见PAIN-5）,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,疼痛评分,未变或增加,计算前,24,小时所需,口服药物总量,给予,总量的,10%,20%,(,见,PAIN-E),给药,60,分钟后,再评估疗效和,不良反应,剂量增加,50%,100%,GPM-Ward,如果,2,3,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定和,/,或后续疼痛处理和治疗,（见,PAIN-5,）,口服（镇痛作用,60,分钟达峰）,疼痛评分,降至,4,6,重复,相同剂量,最初,24,小时按照,当前有效剂量,按需给药,疼痛评分,4,疼痛评分,降至,1,3,见疼痛强度评分,（,PAIN-A,）,或,出现未控疼痛的,临床指征（未达到,患者的目标）,由医护人员进行,静 脉,c,推 注（镇,痛作用,15,分钟,达峰）或患者自,控镇痛,计算前,24,小时所需,总量，转换为等效,的静脉用总剂量，并,给予总量的,10%20%,（见,PAIN-E,）,见阿片类药物耐受患者的,后续疼痛处理和治疗，轻度,疼痛评分,1,3,（见,PAIN-5,）,疼痛评分,未变或增加,剂量增加,5 0%,1 0 0%,给 药,1 5,分 钟 后,再评估疗效和,不良反应,如果,2,3,个剂量周期后,疗效不佳，考虑后续疼痛,处理和治疗（见,PAIN-5,）,疼痛评分,降 至,4,6,重复,相同剂量,疼痛评分,降 至,1,3,最 初,2 4,小 时 按 照,当前有效剂量,按需给药,见阿片类药物耐受患者的,后续疼痛处理和治疗，轻度,疼痛评分,1,3,（见,PAIN-5,）,-7-,美 沙 酮，考 虑 输注 纳洛酮阿片类药物耐受患者的疼痛,8,奥施康定为背景滴定法第,1,步,GPM-Ward,疼痛评分,4,或,出现未控疼痛的临床指征,(,未达到患者的目标,),阿片类药物未耐受,口服奥施康定,10mg*1,(,镇痛作用,60,分钟达峰,),(,即释部分相当于,5.7,7.6mg,即释吗啡,),给药,60,分钟后再评估,镇痛疗效和不良反应,-8-,奥施康定为背景滴定法第1步GPM-Ward疼痛评分 4或,9,奥施康定为背景滴定法第,2,步,给药,60,分钟后再评估,镇痛疗效和不良反应,VAS,评分,未改变或增加,给予,15mg,速释吗啡,(,剂量增加,50%,100%),GPM-Ward,VAS,评分,4-6,分,给予,10mg,速释吗啡,(,维持速释吗啡剂量,),VAS3,分,2-3,小时后再评估,给药,60,分钟后再评估,VAS,评分,未改变或增加,增加,50%,速释吗啡剂量,VAS,评分,4-6,分,维持速释吗啡剂量,VAS3,分,2-3,小时后再评估,给药,60,分钟后再评估,持续评估至,12,小时，给予奥施康定,10mg,口服,24,小时总结阿片药物总剂量,转换为等效奥施康定，即为,奥施康定全天用量,-9-,奥施康定为背景滴定法第2步给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良,10,其他阿片药物转换成奥施康定,计算前,24,小时阿片类药物总量,除以,2,即为,OXY,基础剂量，根据,疼痛评分给予剂量调整,GPM-Ward,VAS,评分,7,分,给予剂量增加,50%,100%,VAS,评分,4-6,分,给予剂量增加,25%,50%,VAS3,分,维持原有剂量,之后以日剂量的,10-20%,处理爆发痛,次日总结前,24h,总量，调整为奥施康定日剂量,-10-,其他阿片药物转换成奥施康定计算前24小时阿片类药物总量除以2,11,药物滴 定 观 察 流程,GPM-Ward,疼痛,NR S,评分,4,分,解 释：滴 定的 目 的、方 法、重 要 性，取 得 患 者 配 合,社会心理支持、患,者与家属宣教,吗啡,2-5mg,皮下注射，或吗啡片,5-10 m g,口服,皮下,30,分钟、口服,1,小时后评定疗效，并记录于护理记录单内,观 察 药物 不 良 反 应，对症 处 理用 药,NRS,评分未变,剂量增加,50%-1 0 0%,N RS,评分降至,4-6,分,重复相同剂量,NRS,降至,1-3,分,最近,24h,根据当前有,效量按需给药,统计,24 h,吗啡总量，转化为长效吗啡制剂,给予口服阿片类制剂或芬太尼透皮贴剂,其他干预措施,解释药 物用 法、用 量、观 察 不 良反 应,定时评估疼痛动态情况，随时记录,-11-,药物滴 定 观 察 流程GPM-Ward疼痛NR S评分4,12,GPM-Ward,阿片类药物的如何转换？,几组重要数据,-12-,GPM-Ward阿片类药物的如何转换？几组重要数据-12-,13,止痛药简易等效镇痛剂量转换表,盐酸羟考酮缓释片每日总剂量,GPM-Ward,羟考酮,吗 啡,曲马多,哌替啶,美沙酮,可待因,1,2,8,10,0.67,6.7,芬 太 尼透皮贴,4.2mg/72h,30mg/12h,8.4mg/72h,60mg/12h,=,硫酸吗啡,缓释片,盐酸羟考酮,15-20mg/12h,缓释片,30-40mg/12h,参考资料：,2009NCCN,-13-,止痛药简易等效镇痛剂量转换表盐酸羟考酮缓释片每日总剂量GPM,14,剂量滴定需 熟 练 掌 握 的数据（一）,GPM-Ward,镇 痛治疗和疼痛程度 相 关,重度疼 痛（,VA S 7,）：经 阿片药 滴 定，在,2 4,小时 内止痛。,中度疼 痛（,VA S 4,）：经 阿片药 滴 定，在,4 8,小时 内止痛。,轻度疼 痛（,VA S 1,）：酌 情用阿 片 药或其 他 药物止 痛。,已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成,吗啡或用于滴定的工具药。,Opioid Tolerance and Na,-14-,ive,剂量滴定需 熟 练 掌 握 的数据（一）GPM-Ward镇,15,剂量滴 定 需 熟 练 掌握的数据（二）,GPM-Ward,口服：非口服方式给药,=3:1,美施康定：奥施康定,=1.5,2:1,-15-,剂量滴 定 需 熟 练 掌握的数据（二）GPM-War,16,剂量滴定 需 熟 练 掌 握的数据（三）,-16-,GPM-Ward,吗啡的半衰期是,3.5 4,小时,解救量（全天总量,10%20%,）,芬太尼贴剂,18 h,内残留,50%,静脉注射,15,分钟时评估,皮下注射,30,分钟时评估,口服,60,分钟时评估,剂量滴定 需 熟 练 掌 握的数据（三）-16-G,17,羟考酮与芬太尼贴剂之间的剂量转换,羟考酮 是 吗 啡镇痛强 度 的,1.