单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,食管癌患者的肠内营养支持,食管癌患者的肠内营养支持,食管癌患者营养支持途径,肠外营养,(Parenteral nutrition,PN),肠内营养,(Enteral nutrition,EN),通过外周或中心静脉途径,通过喂养管经胃肠道途径,食管癌患者营养支持途径肠外营养肠内营养通过外周或中心静脉途径,肠内营养还是肠外营养？,If the gut works,use it!,只要胃肠道有功能，就要使用它！,中国抗癌协会,中国肿瘤营养治疗指南,肠内营养是食管癌营养治疗的首选方式（,A,）,2015,中国肿瘤营养治疗指南,肠内营养还是肠外营养？If the gut works,u,美国肠外肠内营养学会,(ASPEN)2011,年临床指南,美国肠外肠内营养学会指南推荐,根据胃肠功能首选肠内营养,美国肠外肠内营养学会(ASPEN)2011年临床指南美国肠外,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能,促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促进胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直接进入肝脏,Reference:,黎介寿,中国临床营养杂志,2003;11(3):171-172.,肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能Reference,胸腔镜食管癌手术,肠外营养,vs.,肠内营养,肠内营养出现肺炎发生率明显低于肠外组（,P0.01,）,体重减轻在肠内营养组明显低于肠外组（,P0.01),Tomoko T et al.Ann Surg Oncol 2015 Jul 29.,胸腔镜食管癌手术肠外营养 vs.肠内营养肠内营养出现肺炎,肠外营养,vs.,肠内营养,翁汉钦等,.,中华外科杂志,2009,，,47,（,18,）,.,肠外营养 vs.肠内营养翁汉钦等.中华外科杂志 2009,肠外营养,vs.,肠内营养,早期肠内营养与常规肠外营养比较,近期生活质量明显改善；减轻患者经济负担；减少手术并发症。,陈桂明等,.,中华临床营养杂志,2014,22(2).,肠外营养 vs.肠内营养早期肠内营养与常规肠外营养比较陈,依据大规模,M,onte Carlo,随机成本模型进行的全面经济学分析显示，早期肠内营养在临床获益的同时，更能减少住院花费,肠内营养使每例病人花费,降低,US$14,462,(95%CI$5,464 to$23,669),肠外营养使每例病人花费,降低,US$3,150,(95%CI$1,314 to$4,990),Doig GS,Chevrou-Severac H and Simpson F.Early enteral nutrition in critical illness:A full economic analysis using US costs.,ClinicoEconomics and Outcomes Research,2013,;5:429-436.,早期肠内营养药物经济学优势显著,依据大规模Monte Carlo随机成本模型进行的全面经济学,营养治疗：肠内优于肠外,治疗作用明确：,维护肠屏障，减轻炎症反应,减少并发症，缩短住院时间,改善营养指标，促进伤口愈合,符合生理：,促进胃肠功能更快恢复,缓解高分解代谢状态,药物经济更高,：,基础价格低，成本,-,效用高,营养治疗：肠内优于肠外治疗作用明确：,为什么提倡“早期”肠内营养？,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，,尤其是保护肠道屏障,Disuse of gut causes loss of functional and structural integrity and increased permeability,Reference:,黎介寿,中国临床营养杂志,2003;11(3):171-172.,为什么提倡“早期”肠内营养？只有肠内营养，才能维持和保,消化道手术后胃肠道功能很快恢复,胃的功能于术后,1-2,天恢复正常,小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常,1.Baskin WN.Advances in enteral nutrition techniquesJ.Am J Gastroenterdogy,1992,11(87):1547-1554,2.Schroeder D,et al,Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body,composition,muscle function and wound healingJ.JPEN,1991,15:376-383,消化道手术后胃肠道功能很快恢复胃的功能于术后1-2天恢复正常,各种消化液的分泌量,消化液,分泌量（,ml/d,）,唾液,1000-1500,胃液,1500-2500,胰液,1000-1500,胆汁,800-1000,小肠液,1000-3000,正常人体每天分泌大量消化液,各种消化液的分泌量消化液 分泌量（ml/d）正常人体每,传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常,早期肠内营养（,EEN,）：术后,24-48,小时，无需等待肠鸣音恢复,术后早期,EN,开始的时机,传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常术后早期EN开始的时,早期肠内营养（,EEN,）对上消化道,肿瘤手术临床结局的影响,Barlow R,et al.ClinNutri,2011;30:560-566.,早期肠内营养（EEN）对上消化道肿瘤手术临床结局的影响Ba,一项关于,54,例食管癌,、,38,例胃癌、,29,例胰腺癌患者的随机、对照、多中心研究中，,64,例接受,EEN,（,术后,12h,内给予,EN,制剂,，其中胰腺癌患者给予短肽配方，以,10ml/12h,的速度递增），,57,例对照给予术后禁食、静脉补液，直到能经口摄食,一项关于54例食管癌、38例胃癌、29例胰腺癌,EEN,降低切口和肺部感染、,胃排空延迟的发生率,Barlow R,et al.ClinNutri,2011;30:560-566.,EEN降低切口和肺部感染、胃排空延迟的发生率Barlow,早期肠内营养改善食管癌手术临床结局,一项日本回顾性研究，,103,例经胸食管癌手术，术中均进行了三野淋巴清扫，根据肠内营养开始时间，分成两组：,早期肠内营养组,(E),：术后,3,天内开始肠内营养,晚期肠内营养组,(L),：术后,3,天后开始肠内营养,TPN,用于术后,5,天不能启动肠内营养的患者。,Kazuaki Kobayashi et.al Nutrients 2013,5,3461-3469,早期肠内营养改善食管癌手术临床结局一项日本回顾性研究，103,早期肠内营养改善食管癌手术临床结局,患者吻合口瘘发生率早期肠内 营养组显著低于晚期肠内营养组（,p0.01),Kazuaki Kobayashi et.al Nutrients 2013,5,3461-3469,早期肠内营养改善食管癌手术临床结局患者吻合口瘘发生率早期肠内,早期肠内营养改善食管癌手术临床结局,早期肠内营养组在肠内营养摄入热卡、肠道运动恢复时间，术后,7,天白蛋白输注、前白蛋白下降、全身炎症反应时间、呼吸机使用时间均显著优于晚期组（,P0.01,）,住院时间早期肠内营养液明显短于肠外营养（,P0.05),Kazuaki Kobayashi et.al Nutrients 2013,5,3461-3469,早期肠内营养改善食管癌手术临床结局早期肠内营养组在肠内营养摄,48,小时内早期肠内营养,减少术后并发症，改善预后,208,例食管癌患者，根据,EN,开始时间，分成三组,Group 1,：,48,小时内（,n=101),Group2,：,48-72,小时,(n=87),Group3,：,72,小时后,(n=20),48,小时内,EN,组，术后并发症、患者预后显著好于晚期肠内营养组,Gongchao Wang et.al Nutrients 2015,7,4308-4317,48小时内早期肠内营养减少术后并发症，改善预后208例食管,早期,48,小时肠内营养组，感染并发症显著降低,Gongchao Wang et.al Nutrients 2015,7,4308-4317,早期48小时肠内营养组，感染并发症显著降低 Gongchao,早期,48,小时肠内营养组患者预后,显著好于,72,小时后开始组,48,小时内早期肠内营养与,72,小时后开始肠内营养组比较：,胸腔引流量显著减少（,p0.01),，,首次排便时间显著提早（,p0.01),，,住院时间显著缩短（,p0.01),，,住院费用显著减少（,p0.01),，,Gongchao Wang et.al Nutrients 2015,7,4308-4317,早期48小时肠内营养组患者预后显著好于72小时后开始组48,早期是否需要联用,PN,早期是否需要联用PN,关于早期肠内联用肠外的争论,2011-2015,年重症领域涌现多篇重量级文献,新英格兰杂志,3,篇,JAMA 2,篇,柳叶刀,1,篇,关于早期肠内联用肠外的争论2011-2015年重症领域涌现,结 论,早期,EN,无需早期联用,PN,，早期联用,PN,对感染、并发症、住院天数等预后无额外益处，部分指标提示更差。,如果早期,EN,在,4-7,天后，无法达到目标量，考虑联用,PN,早期（应激期）应采用允许性低热卡喂养，,20-25kcal/dkg,。适当提高蛋白质的补充。,因胃肠功能、应激等原因，对重症患者实施早期足量喂养反而有害。,5-7,天后，随着应激缓解应积极达到目标热量。,结 论早期EN无需早期联用PN，早期联用PN对感染、并发症,上海中山医院食管癌,EN,和,EN+PN,比较研究提示：,早期,EN,无需联用,PN,中山医院,ICU,单中心随机对照研究：,NCT01669356,食管癌术中置鼻肠管或行空肠造瘘术,术后患者随机分为两组：,EN,组,(n=40):,术后,6h,开始,5%GNS,，,EN:D1-500kcal,D2-750kcal,D3-1000kcal,D4-1500kcal,。持续泵入或滴入，起始,20ml/h,每,8h,增加,20ml/h,。,EN+PN,组（,n=40):,EN,方法与,EN,组相同，前,4,天不足热卡以,PN,补足,钟鸣,2014,年,ESPEN,大会发言,上海中山医院食管癌EN和EN+PN比较研究提示：早期EN无,结 论,两组术后并发症、住院天数无差异,两组术后蛋白合成状态无差异,前白蛋白、视黄醛结合蛋白、转铁蛋白,两组术后炎症反应的程度无差异,CRP,、,WBC,两组术后肝、肾功能无差异,胆红素、,ALT,、,BUN,、,Cr,钟鸣,2014,年,ESPEN,大会发言,结 论两组术后并发症、住院天数无差异钟鸣 2014年ES,临床应用（术后）,术后第,1,天给予常规周围静脉输液，并经鼻肠管滴人,30,度生理盐水,250 ml,术后第,2,天自鼻肠管恒速灌注肠内营养乳剂,(,百普力,)500 ml,，,20-50 ml/h,，按患者胃肠耐受程度逐渐增量,第,3,天管饲,1000 ml,，,5060 ml/h,第,4,天管饲,1500-2000 ml,，,80-100 ml/h,，达全量,临床应用（术后）术后第1天给予常规周围静脉输液，并经鼻肠管滴,临床应用（术后）,术后住院期间肠内营养约,1-2,周,术后肠内营养持续,1,月,必要时营养管保留数月，持续营养支持,临床应用（术后）术后住院期间肠内营养约1-2周,总 结,只要肠道有功能应首选肠外，肠内优于肠外。,因尽早在,24,到,48,小时内启动，早期肠内营养，无需等待排气排便。,早期肠内营养无需联用肠外。,4-7,天后若肠内营养无法达到目标量，才联用肠外，是营养支持治疗的趋势。,总 结只要肠道有功能应首选肠外，肠内优于肠外。,