,Page,#,慢性肾脏疾病管理,吴瑕,常德职业技术学院附属一医院肾内科,慢性肾脏疾病管理吴瑕,1.,慢性肾脏病是全球性公共卫生问题,美国和北欧一般人群发病率为,6.5-10%,日本,20,岁以上人群,CKD,患病率为,13%,中国农村一般人群发病率为,20.2%,中国,CKD,患病率为,10%-13%,，中国约有,CKD,病人,1.3,亿，,ESRD230,万人。,1.慢性肾脏病是全球性公共卫生问题美国和北欧一般人群发病率为,全球维持性透析患者人数,中国维持性透析患者人数,1990 2000 2010 2012,（人）,人,（年）,（年）,1.,慢性肾脏病是全球性公共卫生问题,全球维持性透析患者人数中国维持性透析患者人数1990,1.,慢性肾脏病是全球性公共卫生问题,CKD,高致残率和死亡率,尿毒症人群心血管疾病病死率是一般人群的,10-30,倍；肾功能轻中度下降者心血管事件增加,40%,肾功能轻中度下降者死亡风险增加,20%,CKD,高昂医疗费用,美国,CKD,患者仅占医疗保险人群的,7%,，但其医疗花费占总医疗支出的,24%,中国尿毒症患者人均年治疗费用约,4-8,万元，年治疗总费用大于,2000,亿元,1.慢性肾脏病是全球性公共卫生问题 CKD高致残率和死亡率,2.CKD,的定义,肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）,3,个月,可以有或无,GFR,下降,可表现为下面任何一条,:,GFR60 ml/min/1.73m,2,3,个月,有或无肾脏损伤证据。,肾脏病理学检查异常；,肾脏损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常。,2.CKD的定义肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月,3.,哪些信号提示肾脏疾病,?,3.哪些信号提示肾脏疾病?,3.,哪些信号提示肾脏疾病,?,3.哪些信号提示肾脏疾病?,4.,慢性肾脏疾病分期,分期与特征,GRF,水平（,ml/min,）,防治目标与措施,1,期,肾脏损伤,GFR,正常或增加,90,CKD,诊治；缓解症状,延缓,CKD,进展,2,期,肾损害,伴,GRF,轻度降低,60-89,评估、延缓,CKD,进展,降低心血管病（,CVD,）患病危险,3,期,GRF,中度降低,3A,3B,30,59,45,59,30-44,减慢,CKD,进展；评估、治疗并发症,4,期,GRF,重度降低,15-29,综合治疗；透析前准备,5,期,ESRD,（肾衰竭）,15,如出现尿毒症，需及时替代治疗,4.慢性肾脏疾病分期分期与特征GRF水平（ml/min）防治,Risk categories for kidney and mortality outcomes,by GFR and albuminuria or proteinuria,Levey A S et al.Ann Intern Med 2011;154:65-67,5.,慢性肾脏病的新的分期方法,Risk categories for kidney and,6.CKD,危险因素,年龄（老年易患）,糖尿病,高血压,自身免疫病,感染,高尿酸血症,出生时低体重,吸烟,基因背景,结石,泌尿道梗阻,肿瘤,CKD,家族史,应用肾毒性药物史,肾脏体积缩小,社会背景,环境因素,经济水平,医保水平,教育水平,6.CKD危险因素 年龄（老年易患）结石,7.,影响,CKD,进程的不可控因素,种族,-,非洲美国人和西班牙美国人糖尿病肾病和高血压肾病的发病率和患病率均高于高加索美国人,基因背景,糖尿病肾病和非糖尿病肾病均有家族聚集性,性别,男性,CKD,患者,GFR,下降的速度快于女性,年龄,年龄越大，,CKD,患者,GFR,下降速度越快；但对糖尿病肾病患者则相反,7.影响CKD进程的不可控因素种族-非洲美国人和西班牙美国人,原发肾脏病的类型,糖尿病肾病、肾小球疾病和移植肾肾病患者,GFR,下降速度更快，高血压肾病和小管间质性肾病相比较慢。,基础肾功能水平,发病时肾功能越差，其,GFR,下降速度则越快。,7.,影响,CKD,进程的不可控因素,原发肾脏病的类型糖尿病肾病、肾小球疾病和移植肾肾病患者GF,蛋白尿,蛋白尿是判定肾脏疾病预后的重要指标严重的蛋白尿可能通过诱导并加重肾脏间质纤维化。,血糖,糖尿病肾病的发生及发展是多因素综合作用的结果,其中糖代谢紊乱,肾脏血流动力学的改变,多种细胞因子以及遗传背景均起非常重要的作用。,高血压,证据显示,CKD,进展与系统性高血压有关,血压增高肾功能恶化加快。,目前血压控制的目标值：,美国,JNC-:130/80,mmHg,8.,影响,CKD,进程的可控因素,蛋白尿8.影响CKD进程的可控因素,血脂,血脂增高是发生,1,型糖尿病肾病的独立危险因素。,肥胖,肥胖指体重指数,(BMI),大于,30kg/m,2,是微量白蛋白尿和蛋白尿发生的重要预测因素,它增加了肾脏疾病发生的危险性。其本身还可引起局灶节段性肾小球硬化，加快,CKD,肾功能进展。,8.,影响,CKD,进程的可控因素,血脂8.影响CKD进程的可控因素,高尿酸血症,高尿酸血症与系统性高血压,心血管疾病和肾脏病均有关系,高尿酸血症可通过升高血压和增加尿蛋白的排泄而加重肾功能损害；也可激活肾组织,RAS,和,COX-2,通路，从而诱导肾血管病变加重肾损害。,吸烟,吸烟可升高血压，损伤血管内皮细胞，从而导致,GFR,的下降。,8.,影响,CKD,进程的可控因素,高尿酸血症8.影响CKD进程的可控因素,低白蛋白血症,CKD,患者，尤其糖尿病肾病患者，血浆白蛋,白水平的高低与,GFR,下降速度有关，低血浆白蛋,白者,GFR,下降的速度更快,。,高蛋白饮食,高蛋白饮食可引起肾小球高滤过状态、肾小,管高代谢、蛋白尿增加，以及肾组织损伤加重。,8.,影响,CKD,进程的可控因素,低白蛋白血症8.影响CKD进程的可控因素,食盐摄入过多,食盐摄入过多可升高血压，增加尿微量白蛋,白的排泄。动物实验显示，高盐摄入可增加,AT1,受体的表达、醛固酮的合成和血管紧张素转换酶,的活性。,尿毒症毒素的作用,某些尿毒症毒素如甲状旁腺激素,(PTH),等对,肾组织具有损害作用，继发性甲旁亢可能引起小,管,-,间质钙化,致肾单位损害。,8.,影响,CKD,进程的可控因素,食盐摄入过多8.影响CKD进程的可控因素,贫血,有关研究提示，纠正贫血可使动物实验性慢,性肾衰或,CKD,患者肾损害进展减慢。,其他因素,少量报告提示，应用肾毒性药物、泌尿系感,染或全身感染、高同型半胱氨酸血症、营养不良,等，也可能在,CKD,的病程进展中起一定作用,。,8.,影响,CKD,进程的可控因素,贫血8.影响CKD进程的可控因素,9.,慢性肾衰急剧加重的危险因素,肾脏原发疾病的复发或急性加重,严重高血压未能控制,急性血容量不足肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用,ACEI,或,ARB,等）,重症感染,尿路梗阻,组织创伤或大出血,其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）,肾毒性药物（如氨基甙类、,二性霉素,B,、造影剂、非甾体类药物、环孢霉素或他克莫司等药物）的使用不当,。,中心环节血容量不足或肾脏局部血供急剧减少,9.慢性肾衰急剧加重的危险因素 肾脏原发疾病的复发或急性加重,10.CKD,的筛查,CKD,筛查的内容,CKD,肾损害表现与诊断,CKD,病情程度（包括肾功能）,CKD,发病和进展的危险因素,CKD,的并发症（尤其是心血管病）,10.CKD的筛查 CKD筛查的内容,11.,怀疑得了肾脏病应注意哪些检查,?,尿常规、肾功能、双肾,B,超,肾脏病常伴有心、肺等其他器官的严重损伤。,因此，应重视全身各器官的检查。,糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一，故应,定期检测血糖，并控制在正常范围。,高血压常是肾脏病恶化的重要因素，故应定,期检测血压。将其控制在合适范围。,11.怀疑得了肾脏病应注意哪些检查?尿常规、肾功能、双肾B超,12.CKD,的,实验室检查,尿常规、肾功能（主要是肾小球滤过功能）、血糖、血尿酸、血脂等。,尿红细胞形态（相差显微镜检查）、尿蛋白,/,尿肌酐比值、尿微量白蛋白测定、,24,小时尿蛋白定量、尿低分子蛋白、肾脏影像学检查（一般只需做,B,型超声）等项。,12.CKD的实验室检查 尿常规、肾功能（主要是肾小球滤过功,13.CKD,的预防,一级预防,对易患慢性肾脏病的高危人群，首先要做好初级预防，即防止,CKD,的发生。,二级预防,对已患早期慢性肾脏病的人群，防止或逆转,CKD,的发展。,三级预防,对早期尿毒症病人，及早采取治疗措施，防止尿毒症的严重并发症。,13.CKD的预防一级预防,14.CKD,预防：对肾病的高危人群进行筛查,对学龄儿童、没有症状的成年人群或高危人群进行早期尿液筛查，最好每年能检查,1,次以上的尿常规，如果发现有蛋白尿、血尿等问题，应进一步做肾功能检查等项目，并进行专科治疗、跟踪随访。,对已诊断有肾病人群的定期检查和专科治疗、随访。通过对无症状高危人群的筛查，可以发现早期慢性肾病患者。尤其是在慢性肾脏疾病的早期阶段，进行干预治疗可以有效减缓肾脏疾病的进展。,14.CKD 预防：对肾病的高危人群进行筛查,15.CKD,预防,-,改变生活方式,坚持低盐、清淡饮食,平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担,适当多饮水，不憋尿,坚持体育锻炼，控制体重,避免感冒，喉部、扁桃腺等有炎症时，在医生指导下采用抗生素彻,底治疗，防止链球菌感染诱发肾脏疾病，尤其是青少年更需要注意,戒烟，避免酗酒,避免滥用药物,采取上述措施，健康人群可以预防，对已发生的肾病则可以防止病情进展。,15.CKD 预防-改变生活方式坚持低盐、清淡饮食,小便泡沫多,长久不消失,说明尿液中排泄的蛋白质较多,尿变色,呈浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊如淘米水，,说明里面可能有红细胞或者白细胞,尿量过多或过少,夜尿增多,正常人在,60,岁以内一般不应该有夜尿,如果年,轻人夜尿增加,很可能是肾脏功能不良的早期表现早晨起,床后眼皮或脸部水肿,无明确原因的腰背酸痛等,16.CKD,预防,-,出现早期肾病的信号及时就诊,小便泡沫多,长久不消失,说明尿液中排泄的蛋白质较多16.CK,17.CKD,防治的主要措施,限重限盐,对伴有肥胖,CKD,患者，如控制重，,可减少尿蛋白的排泄，延缓肾衰的进展。高盐摄入,可加速肾功能的损害，而限制盐的摄入则可延缓肾,功能的损害。,低蛋白饮食,+,酮酸（营养治疗）,17.CKD防治的主要措施 限重限盐对伴有肥胖CKD,低蛋白饮食,CRF,病人蛋白摄入量一般为,0.6-0.8g,kg/d,，动物蛋白与植物蛋白各占一半；蛋白摄入,0.6g,kg/d,左右的病人，动物蛋白可占,50%-60%,。应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或,-,酮酸,(EAA/KA),，可减轻某些尿毒症症状。,CKD,患者在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为,30,35 kcal,kg/d,，以减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。,17.CKD,防治的主要措施,低蛋白饮食17.CKD防治的主要措施,基础肾脏病的治疗,治疗各种原发性肾脏疾病,（如各种肾小球、小管,-,间质、肾血管性疾病等）,消除或控制引起肾损害的继发性因素,（如糖尿病、高血压病、自身免疫病等）。,17.CKD,防治的主要措施,基础肾脏病的治疗 17.CKD防治的主要措施,严格控制高血压,普通高血压人群，血压宜控制在,256,mol/L,（或,3mg/dl,）时宜慎重,警惕高钾血症的发生；,对老年或肾功能不全患者，剂量增加宜缓慢，密切观察,SCr,和血钾的变化；,使用后短期内,SCr,暂时轻度升高（,SCr,升高幅度,30%-50%,则属异常；此时宜暂停用,ACEI,或,ARB,。,17.CKD,防治的主要措施,ACEI或/和ARB的应用原则17.CKD防治的主要措施,ACEI/ARB,在肾功能不全患者中的应用,估算,GFR,下降水平,015%,15%30%,30%50%,50%,ACEI/ARB,剂量调整,不需,不需,减量,停药,建议监测,GFR,频率,常规,10,14,天后复查，如