单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/6/16,#,腹膜透析,相关,感染指南解读,腹膜透析相关感染指南解读,1,前言,近年来，腹膜透析,(PD),技术不断发展，但腹膜炎依然是,PD,的首要并发症，可导致,PD,技术失败，增加住院率和病死率。因此,PD,学术界长期关注,PD,相关感染的预防和治疗。治疗目标是迅速控制炎性反应和保护腹膜功能。,PD,感染相关指南最早发表于,1983,年，由国际,PD,学会,(ISPD),主持制定，并分别干,1989,、,1993,、,1996,、,2000,和,2005,年进行了修订。本次指南的修订主要以,2005,年以后发表的文献为依据。更新了,2005,年的版本。,2005,年的指南中包括了腹膜炎的治疗和预防两个部分。新指南则聚焦腹膜炎的治疗，对不同类型微生物的感染详细给出具体的诊治流程，临床实用性大大提高。,前言近年来，腹膜透析(PD)技术不断发展，但腹膜炎依然是PD,2,讲课内容,报告腹膜炎的发,生率,出口处和隧道感染,腹膜炎的最初表现和治疗,腹膜炎的后续治疗,(,特异性微生物,),讲课内容报告腹膜炎的发生率,3,报告腹膜炎的发生率,PD,中心应该每年监测感染率。,(,意见,),PD,中心应该定期回顾感染的病原菌、药敏以及可能的发病原因，这样在感染率升高时能及时干预。,计算感染率,(,腹膜炎，出口感染,),的方法：,(1),感染率,(,计算所有感染和所有微生物,),：透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示；一段时间的微生物感染数除以透析年，用次，每年表示。,(2),一段时间没有腹膜炎的患者百分比。,(3),透析中心腹膜炎发生率的中位数：计算每个患者的腹膜炎发生率，并获得这些率的中位数。腹膜炎发生率在一定程度上与患者的群体有关，但,PD,中心的腹膜炎发生率不应超过,18,个患者月,1,次,(,年发生率,0,67,次,),。上海市,2009,年,PD,登记统计的腹膜炎发生率为,90,个患者月，各中心应该向这个目标努力。,报告腹膜炎的发生率PD中心应该每年监测感染率。(意见),4,讲课内容,报告腹膜炎的发生率,出口处和隧道感染,腹膜炎的最初表现和治疗,腹膜炎的后续治疗,(,特异性微生物,),讲课内容报告腹膜炎的发生率,5,出口处感染和隧道感染,出口处感染和隧道感染统称为腹透导管相关感染，是导致,PD,相关腹膜炎和拔管的主要原因之一。,出口处感染和隧道感染出口处感染和隧道感染统称为腹透导管相关感,6,出口处感染的诊断,出口处感染的定义为出口处有脓性分泌物，伴或不伴皮肤红肿。出口处脓性分泌物提示感染，而红肿不一定代表感染,(,证据,),。单纯出口处皮肤红肿可以是早期感染的征象，也可能是置管或导管损伤后普通的皮肤反应。,出口处感染的诊断出口处感染的定义为出口处有脓性分泌物，伴或不,7,出口处感染的治疗,最常见的出口感染病原菌是金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。这些细菌容易导致腹膜炎，因而要积极治疗,(,证据,),。在诊断后可以立即开始经验性治疗或者等待培养结果以指导抗生素选择，革兰染色可帮助指导最初用药。,经验性治疗：抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌；如果患者有铜绿假单胞菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。,出口处感染的治疗最常见的出口感染病原菌是金黄色葡萄球菌和铜绿,8,后续治疗,获得出口处,分泌物培养及药敏结果,后调整,抗生素的使用。除非出口处感染的致病菌为耐甲,氧西,林的金葡菌感染,(MRSA),，一般给予口服,抗生素治疗即可,(,意见,),。革兰阳性菌感染可口服耐,13,内酰胺酶,青霉素或,一代头孢如头孢氨卡。铜绿假单胞菌出口处感染,治疗特别,困难。通常要求使用两种抗生素并延长治疗疗程，,推荐,首选口服喹诺酮类药物。,治疗,疗程：抗生素治疗必须持续到外出口表现,完全,正常。治疗的,时间至少需要,2,周,，铜绿假单胞菌感染,可能,需要治疗,3,周,。,后续治疗获得出口处分泌物培养及药敏结果后调整抗生素的使用。除,9,拔管指征,治疗,3,周以上仍不能控制感染，建议在抗生素治疗下更换,PD,管。由出口处感染进展到腹膜炎的患者，或者同一细菌引起外出口感染并发腹膜炎的患者通常需要拔管。,拔管指征治疗3周以上仍不能控制感染，建议在抗生素治疗下更换P,10,隧道感染,诊断,：隧道感染是发生于,PD,导管,皮下,隧道周围软组织的感染性炎性反应，表现为隧道处,红肿,或压痛，通常与出口处感染同时发生，很少单独出现。,隧道超声检查有助于评估隧道感染范同和疗效，为,选择治疗,方案提供依据。,隧道,感染的治疗：隧道感染的治疗参见出口处,感染,。难治性隧道感染通常需要拔管；部分病例也可在,拔管前,尝试削除浅涤纶套。,隧道感染诊断：隧道感染是发生于PD导管皮下隧道周围软组织的,11,讲课内容,报告腹膜炎的发生率,出口处和隧道感染,腹膜炎的最初表现和治疗,腹膜炎的后续治疗,(,特异性微生物,),讲课内容报告腹膜炎的发生率,12,腹膜炎的临床表现和诊断,PD,患者出现,PD,液混浊应该怀疑腹膜炎，可通过,腹水,细胞计数、分类和培养来明确,(,证据,),。,PD,患者具备以下,3,项中的,2,项或以上可诊断,腹膜炎：,(,1),腹痛、,PD,液浑浊，伴或不伴,发热,；,(2)PD,流出液中自,细胞计数,100 xI&,L,，中性粒细胞比例,50,。,PD,液,白细胞,计数部分依赖于留腹时间的长短。正常情况下，,腹膜的,中性粒细胞很少，因此，,即使,白,细胞,的绝对数不,到,100 x106,L,，只要中性粒细胞比例大于,50,就是腹膜炎,的有力证据；,(,3)PD,流出液中培养有病原微生物的生长,。,腹膜炎的临床表现和诊断PD患者出现PD液混浊应该怀疑腹膜炎,13,培养方法,培养阴性的腹膜炎不应该超过,20,，标准操作是,采用,血培养瓶留取标本，但是使用,50 ml PD,液离心后,培养沉淀物,可提高培养阳性率,(,证据,),。,推荐,的培养,方法,：将,50 ml PD,流出液在,3000 r,rain,离心,15 rain,，在,沉淀物,中加入,35 ml,无菌生理盐水,进行再悬浮后，接种,到固体培养基,和标准血培养基中，这种方法的培养阴性,率在,5,以下,。固体培养基,应在需氧、微需氧和厌氧的,环境中,孵育。对于已开始抗生素治疗的患者，,抗生素清除技术可,提高培养阳性率。,目前尚,无足够证据支持一些新的,诊断方法,，,例如白细胞,酯酶、广谱,PCR,、定量,PCR,监测细菌,DNA,等,。,培养方法培养阴性的腹膜炎不应该超过20，标准操作是采用血培,14,腹膜炎的初始治疗,PD,相关性腹膜炎应该立即开始经验性用药延迟,治疗,可能导致严重后果：腹膜炎复发率、拔管率、永久转,血液透析,和病死率升高,(,意见,),。,对于,PD,液浑浊患者，采集标本后就应该开始,抗生素治疗,，不必等待细胞计数结果。以免延误治疗。一些,患者住,在远离医疗设施的地区，出现症状后需要马卜向,中心汇报,，并在家经腹腔使用抗生素。这就要求对患者进行,技术,培训，且在家中备有,抗生素。,腹膜炎的初始治疗PD相关性腹膜炎应该立即开始经验性用药延,15,抗生素的选择,经验,用药应该同时,覆盖革兰阳性菌,和阴性菌。推荐,PD,中心根据当地既往常见细菌类型,及其,药敏选择经验用药方案,(,意见,),。革兰辟,J,性菌应选择,万古霉素,或一代头孢菌素；革兰阴性菌应选择三代,头孢菌素,或氨基精苷类,(,证据,),。,用药,途径和注意事项：经腹腔使用抗生素优于,静脉,给药，因为腹腔给药可在局部达到较高的药物浓度，,而且,患者经培训后可白行在家治疗避免了静脉穿刺。,腹腔给,药分为持续给药,(,每次交换均使用抗生素,),和间断给,药,(,每天,1,次,),。间断给药时装有抗生素的,PD,液至少要,留腹,6 h,，以保证抗生素的充分吸收,。,抗生素的选择经验用药应该同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌。推荐PD,16,联合腹腔给药,注意,药物的相容性：万古霉素、,氨基,糖苷类药和头孢菌素类药物可混于,1,袋透析液中,但氨基,糖苷类药不能和青霉素加到同一袋透析液中,。,在同,一袋,PD,液中加入两种抗生素时，应使用不同的注射器,将药物,分别注入。,PD,液浑浊程度较重时，可在,PD,液中添加肝素,(,500U,L),以避免纤维素凝结阻塞,PD,管。,有残肾功能的患者，,残余肾,GFR5mlmin,-1,。,(,1,73 m2,)-1,，使用,经肾脏排泄的抗生素时应注意调整剂量,(,意见,),。,联合腹腔给药注意药物的相容性：万古霉素、氨基糖苷类药和头孢菌,17,讲课内容,报告腹膜炎的发生率,出口处和隧道感染,腹膜炎的最初表现和治疗,腹膜炎的后续,治疗,讲课内容报告腹膜炎的发生率,18,腹膜炎的后续治疗,在,初次治疗,48 h,内。大多数患者的临床症状会出现,相当大的改善。临床医牛应该每天检查透析流出液,是否变,清亮,。,如果,48 h,后没有改善，要复查细胞计数和,细菌培养。一旦,培养和药敏结果出来，应该调整治疗方案为,窄谱抗生素,。,腹膜炎的治疗疗程最少,2,周，在严重感染建议治疗,3,周,(,意见,),。,正规抗生素治疗,5 d,后,PD,液没有转清为难治性,腹膜炎,。应该拔除,PD,管来保护腹膜功能,(,证据,),。,腹膜炎的后续治疗在初次治疗48 h内。大多数患者的临床症状,19,PD,相关感染的拔管指征,复发,性腹膜炎、真菌性,腹膜炎,、难治性腹膜炎和难治性管道感染,。,原则：保护腹膜,，而不是保护,PD,管,(,意见,),。,PD相关感染的拔管指征复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、难治性腹膜,20,特殊,细菌感染,以下,致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管：,重现,性腹膜炎、分枝杆菌腹膜炎、多种肠源性微生物,。,特殊细菌感染以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管：重现性腹膜,21,相关定义,再发,：上一次腹膜炎痊愈后,4,周内再次发生，但致病菌不同。,复发,：上一次腹膜炎痊愈后,4,周内再次发生致病菌相同，或培养阴性的腹膜炎。,重现,：上一次发作痊愈后,4,周后再次发作，致病菌相同。,难治性腹膜炎,：合适的抗生素治疗,5 d,后引流液没有变清。,导管相关性腹膜炎,：腹膜炎与出口或导管感染同时发生，,致病菌相同或培养阴性。,腹膜炎,相关的死亡,：患者因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或在腹膜炎发生两周之内死亡。,相关定义再发：上一次腹膜炎痊愈后4周内再次发生，但致病菌不同,22,难治性外出口感染和腹透液转清的复发性,腹膜炎,在,抗生素治疗下，拨除和重新置管可同时进行,。,难治性外出口感染和腹透液转清的复发性腹膜炎在抗生素治疗下，拨,23,难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎,不能同时置管，拔管和重新置管之间的理想间隔时间目前并不清楚。根据经验，推荐间隔时间至少为,23,周，真菌感染则要求间隔时间更长。但相当一部分病例可能囚严重的腹膜损伤、粘连而导致重置管失败或无法继续有效进行,PD,治疗，需改行血液透析,难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎不能同时置管，拔管和重新置管之间的,24,常见病原菌,导致腹膜炎病因,及治疗,凝固酶,阴性,葡萄球菌：,凝同酶阴性,葡萄球菌,感染通常由于接触污染引起，感染一般较轻且,抗生素治疗,效果好。但是容易形成生物膜导致复发，这种情况,建议,更换腹透管。,(,证据,),常见病原菌导致腹膜炎病因及治疗,25,凝固酶阴性葡萄球菌,病因,：凝固酶阴性葡萄球菌指葡萄球菌属中除,金黄色,葡萄球菌以外的葡萄球菌，通常为皮肤正常菌群，,表皮,葡萄球菌最为常见，通常由接触污染引起。,治疗,：对抗生素治疗反应灵敏且很少和导管,感染相关,。治疗时应该尽量避免药物剂量不足导致的,腹膜炎复发,。推荐连续给药，治疗疗程为两周。,拔管,指征：表皮葡萄球菌腹膜炎的复发提示,导管的,腹内段有生物膜形成，更换,PD,管是最好的治疗方法。,一旦抗生素治疗使透析流出液清亮，就可在抗生素,治疗下,更换,PD,管,。,凝固酶阴性葡萄球菌病