单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机的基本原理和临床应用,呼吸机的基本原理和临床应用,1,呼吸生理基础知识,肺的基本功能,通气功能：原动力压力差,气道压=阻力压+弹性压,P(阻力压)=V(流量)R(阻力),阻塞型,P(弹性压)=,V(容量)/C(顺应性),限制型,换气功能：P,(A-a),O,2,、肺泡膜(面积、厚度),.,呼吸生理基础知识肺的基本功能.,2,呼吸机工作原理,正压通气,原动力,提供足够的肺泡通气量,有效通气量=(V,T,-V,D,),f,维持气道开放,PEEP,改善气体交换 PEEP、Ti,减少自主呼吸功：W=,PdV,压力对容量变化的积分，即,压力-容量曲线,下面积。,呼吸机工作原理正压通气原动力,3,-8,-5,-8,-5,+10,正压通气,负压通气,-8-5-8-5+10正压通气负压通气,4,呼吸机的基本原理和临床应用(修)课件,5,呼吸机的基本原理和临床应用(修)课件,6,触发方式,压力触发,患者需,呼吸机环路中的压力，达到预定的水平,（如,-2 cmH,2,O,）以打开吸气阀,；,流速触发,当口腔与胸腔的压力梯度为负,口腔的流速上升,（0.5 L/min,),触发方式压力触发,7,吸气波形,定容通气的流速波形可选用方波，减速波和正弦波，而定压通气时一般均呈减速波,递减波形,(VC/PC),高气道平均压;,低气道峰压;,改善气体分布;,上升时间(Rise Time流速从基线上升到峰值的斜率),病情重时:快;,病情稳定时:中等水平;,吸气波形定容通气的流速波形可选用方波，减速波和正弦波，而定压,8,呼气触发灵敏度(,ET,),多见于,PSV,多数现有呼吸机,ET,常设为,25%,(吸气流速降至峰流速的25%);,对于,阻塞性肺病在PSV应将ET设在较高比例的峰流速,呼气触发灵敏度(ET)多见于PSV,9,常用机械通气模式,控制通气(control mode ventilation,CMV),-,VCV,(volume control ventilation),-,PCV,(pressure control ventilation),辅助控制通气,-,A/C,(assist-control mode),控制和自主呼吸结合,-,SIMV,(synchronized intermittent mandatory,ventilation),支持自主通气,-,PSV,(pressure support ventilation),完全自主呼吸,-,CPAP,(continuous positive airway pressure),-,BiPAP,（Biphasic Positive Airway Pressure）,常用机械通气模式控制通气(control mode ven,10,VCV模式,在,固定的吸气时间,内通过,恒定的流速,给予,预先设置的潮气量,;,气道压与气道阻力成正比,与肺的顺应性成反比,;,设置压力上限如,35cmH,2,O,以防止气压伤,VCV模式在固定的吸气时间内通过恒定的流速给予预先设置的潮气,11,PCV,模式,在,固定的吸气时间,内,以,恒定的压力,送气;,流速开始高,而后随肺的充盈而下降;,潮气量随气道阻力和肺的顺应性而变化,;,优越性:,峰压,气压伤;,递减的流速改善气体交换;,特别适用于有漏气的情况;,PCV模式在固定的吸气时间内,以恒定的压力送气;,12,A/C,模式,2,种强制通气模式,患者触发的控制通气,呼吸机自动发出的控制通气,f,自主,f,设定 均为,，,实际,f=f,自主,f,自主,f,设定 为,+,，,实际,f=f,设定,A/C模式2种强制通气模式,13,SIMV 模式,优点：,撤机方式之一;,自主呼吸和控制通气的结合;,强制通气保证一定的最小的分钟通气量;,强制通气与自主呼吸同步;,在触发窗内,可由患者带动强制通气;,在自主呼吸时,患者可获得压力支持,SIMV 模式优点：撤机方式之一;,14,PSV模式,患者,自主吸气触发,呼吸机后呼吸机开始送气并,使气道压迅速上升到预设置,，并维持这一水平，,当自主呼吸流速降到峰流速的,25,（,可调,）,时，送气停止，患者开始呼气。,优点：,辅助通气模式,撤机模式之一,完全自主呼吸，启动压力支持、流速方式、I:E由病人决定,VT的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度,能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人,呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复,一般认为当PS为5cmH,2,O时，所提供的通气支持仅够,用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额,外作功，有作者认为COPD患者的PS8-10cm,H2O,方,可克服上述额外作功。,PSV模式 患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使,15,CPAP模式,（1）自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。,（2）吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉舒服，呼气期气道内正压则起到PEEP的作用,（3）适用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳定的病人。,（4）可通过面罩无创通气或插管有创通气来实施，CPAP压力一般在5-15cmH2O调节，插管病人可从2-5cmH2O开始，未插管者可从2-10cmH2O开始。,优点:,FRC,打开不张的肺泡,避免呼气末肺泡萎陷;,缺点:,胸腔内压 静脉回流 CO;脏器血运;颅内压;,CPAP模式（1）自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。优点,16,BiPAP模式,BiPAP即在两个不同的压力水平上进行CPAP通气。,两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性 好，病人感觉舒适。有研究表明，应用BiPAP模式较应用CPAP对增加氧合具有更明显作用。,BiPAP模式 BiPAP即在两个不同的压力水平上进行CPA,17,成人初始参数设置,潮气量(V,T,):,6-12mL/kg;,恰当的VT应使其值保持在,PV曲线,的陡直段并保证,气道峰压40cmH,2,O,，,平台压35cmH,2,O,，以避免气压伤的发生,呼吸频率(RR,f):,12-20 次/分,;,吸气流速(Flow):,40100L/min,吸气流速是患者呼吸功的重要决定因素;呼吸机的流速应当高于患者需要的峰流速,以使呼吸功最小,吸:呼比(I:E),=1:1.5 2(Ti:0.5,1.0sec),;,设置方法,吸气时间延长,气道平均压动脉氧合;呼气时间延长,动态高充气状态,心输出量;,CO,2,排出,气体滞留(Auto-PEEP),PEEPi,吸入氧浓度(FiO2):,50-100%;,FiO,2,100%46h；,FiO,2,80%12h；FiO,2,60%60mmHg时的最低FiO,2,呼吸驱动异常CMV或A/V模式,24,呼气气流受阻,(COPD,Asthma),病生理特点,气道阻力显著,气道峰压、平台压,呼气流量肺过度充气、PEEPi,需要更长的Te,吸气肌疲劳,PEEPi临床意义,：在没有设置PEEP时，肺泡压力在呼气末保持正压。,控制通气时：,呼气末胸内正压回心血量心输出量,肺泡压气压伤风险,VCV：PEEPiPpk、Pplat；PCV：PEEPi Vt,辅助通气时：,动态过度充气改变吸气肌形态吸气肌收缩力,无效触发,呼气气流受阻(COPD,Asthma)病生理特点PEEPi临,25,呼气流速不能降至零提示有Auto-PEEP(PEEPi),突然延长Te时，测定的Vte机器输送的Vt提示流量限制的存在,PEEPi导致延迟触发和无效触发,呼气流速不能降至零提示有Auto-PEEP(PEEPi)突然,26,呼吸机参数设定,V,E,：,为减少肺动态过度充气和,PEEPi,，应适当减少分钟通,气量。,Vt810ml/kg,f 1220bpm,I:E=1:34,高吸气流速(80100L/min)，保证充足的呼气时间,加用低于PEEPi的外源性PEEP(,75%PEEPi)，可从5cmH,2,O开始。外源性PEEP可以使触发更容易，但不降低PEEPi,为降低PEEPi可采用容许性高碳酸血症策略。通气的目标是纠正异常的PH，而不是去纠正PCO,2,至正常。,尽量维持平台压35cmH,2,O,机械通气初期短期使用镇静剂或肌松剂能预防气压伤的发生。使用支气管扩张剂或激素解除气道痉挛。,治疗的关键是如何降低,PEEPi,的水平，,纠正酸碱失衡，改善呼吸肌疲劳。,呼吸机参数设定VE：为减少肺动态过度充气和PEEPi，应适当,27,ARDS,病生理特点,肺泡膜通透性明显增加，肺泡被富含蛋白的渗出物充盈肺泡陷闭。,病损部位肺顺应性显著降低,硬肺,肺病损的程度和分布非常不均匀,一部分通气良好的肺泡保持基本正常的弹性,baby lung,正压通气时易产生剪切力和肺泡过度扩张导致肺损伤。,ARDS病生理特点,28,呼吸机参数设定,Vt：58ml/kg,f：2025bpm,维持SaO,2,90%,选择最低的FiO,2,最佳PEEP,：中水平PEEP,约812cmH,2,O,通常不超过15cmH,2,O,I:E=1:1.52,反比通气,肺保护策略,小潮气量，严格限制跨肺压，,平台压35，峰压40 cmH,2,O,时);,呼吸机相关肺炎,机械通气的副作用胸腔内压;,37,撤机过程,第一步,识别患者是否有维持自主呼吸的潜力,1.临床稳定,没有脓毒血症,无明显的支气管痉挛,无电解质紊乱或过度镇静,无明显营养不良的证据,无过多分泌物和/或咳嗽无力,无低血压;,2.正常或轻度异常的中枢神经系统功能;,3.有自主呼吸的能力;,4.适当的氧合:,FiO,2,60 mmHg,;,PEEP 5 cmH,2,O;,撤机过程 第一步识别患者是否有维持自主呼吸的潜力,38,撤机过程,第二步,选择撤机模式:,PSV:进行性递减支持水平,直至到压力为,6-8cmH,2,O,;,T-管:通过与T-管连接的气管插管自主呼吸;,SIMV:患者在呼吸机给予的呼吸之间自主呼吸;,撤机过程 第二步选择撤机模式:,39,拔管指征,浅快呼吸(RSB)指数:,RR/V,T,105 bpm,预示撤机失败;,对于机械通气超过8天的患者的预测的精确性下降,对COPD等耐力明显减低的患者可能不可靠,自主呼吸试验(SBT):,包括3 min T管试验和CPAP 5 cm H,2,O/PSV试验。实施3 minSBT期间，医师应密切观察患者的生命体征，当患者情况出现下列情况时应中止SBT，转为机械通气：浅快呼吸指数105；呼吸频率35bpm；,心率14Obpm或变化2O%，新发的心律失常；自主呼吸时VT4 ml/kg；SO2110ml，提示无上气道水肿,拔管指征浅快呼吸(RSB)指数:漏气试验：将气囊放气，检查漏,40,撤机成功,成功地完成2hr的自主呼吸试验;,拔管后成功地维持自主呼吸超过48hr;,可予无创呼吸机序贯,撤机成功成功地完成2hr的自主呼吸试验;,41,