单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,糖尿病治疗新理念,郑州市第三人民医院,内分泌科,目 录,众多因素影响T2DM患者治疗,什么是以患者为中心的糖尿病患者综合管理方案？,什么是血糖管理的流程？,中国2型糖尿病防治指南2010年版,我国,T2DM,患者,HbA1c,达标率仅为,35.28%,我国糖尿病血糖达标率低,HbA1c达标比血脂、血压的控制更难,Gaede P,et al.N Engl J Med.2003Jan 30;348(5):383-93.,患者达标率,(%),Steno-2 研究,影响降糖达标的因素有哪些？,治疗因素：,糖尿病患者的综合管理：血糖、血压、血脂、体重,降糖治疗相关因素：,目标设定的合理性,降糖方案的选择,药物副反应的影响：低血糖、超重或肥胖病人体重增加、药物长期安全性,患者因素：,意愿：,健康需求及对糖尿病的重视,对治疗方案的理解,社会因素的影响,执行：依从性（饮食运动，方便性，生活习惯，经济）,1.DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271-286.,2.UKPDS Group(33).Lancet 1998;352:837-853.,例如：低血糖就直接影响降糖达标,强化血糖治疗有效，但低血糖发生率高,例如：患者的依从性直接影响治疗效果,Mary K.Rhee,et al.,Diabetes Educ.2005;31:240-50.,依从性每增加,25%,，,HbA1c,下降,0.34%,患者意愿也直接影响治疗,Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.,我的病情有那么严重吗？,糖尿病治疗的同时，为何还要降脂、降压,?,选择治疗方案的原因是什么？,有简单些的治疗方案吗？,糖尿病管理变得越发复杂,T2DM的管理越发复杂,可选择的药物不断增多，药物潜在不良反应的担忧也在增多,强化降糖对大血管并发症获益的并不确定,Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012;55(6):1577-96.,2型糖尿病的管理变得越发复杂，,许多临床医师面对患者，在如何选择最佳治疗策略上面临困惑,ADA/EASD声明提出：糖尿病管理新概念Patient-Centered CARE,“,以患者为中心,”的管理理念，即“以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策”,Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.,目 录,众多因素影响T2DM患者治疗,什么是以患者为中心的糖尿病患者综合管理方案？,什么是血糖管理的MAM流程？,以患者为中心，糖尿病患者的综合管理方案,邀请患者参与方案的每一步，使治疗利益最大化,内容,生活方式,血脂,血压,血糖,体重及腹型肥胖,抗凝,其它,流程,监测,评估,管理,糖尿病患者血脂控制目标,Mon,Ase,Man,IDF,CDS,ADA,若不达标或高危,LDL,（,mmol/L),2.0,或1.8,2.6,2.6,或1.8,他汀,TG,（,mmol/L),2.3,1.7,1.7,1.他汀+贝特,2.首选贝特：,IDF？,CDS 4.5,ADA?,AACE 5.8,血脂管理对大血管并发症获益更多,胆固醇、血压和HbA,1,C水平下降分别与CHD，卒中及CVD事件的关系,注：NNT，需要治疗的患者数；CHD，（非）致死性心梗以及猝死；CVD，心血管疾病。,L.D.Ferguson,et al.Diabetes,Obesity,and Metabolism,2012.doi:10.1111/dom.12018.,5年NNT,CHD*,卒中,CVD,胆固醇 1mmol/L,59,178,44,血压 10/5mmHg,62,74,34,HbA1c 0.9%,140,768,119,降脂治疗对心血管获益更多，更经济,降糖、降压及他汀类药物减少,CHD,、肾脏疾病和视网膜病变发生率的有效性，以及各自所需成本和治疗方案复杂性的比较,注：，低效；，中效；，高效/已被证实高效；+，低；+，中；+，高；*正在进行的研究或尚需更多研究证实。,L.D.Ferguson,et al.Diabetes,Obesity,and Metabolism,2012.doi:10.1111/dom.12018.,降糖药,降压药,他汀类药物,CHD,*,肾脏疾病,/,*,(ACE/ARB),视网膜病变,(贝特类药物?),成本,+/+/+,+/+,+,治疗方案复杂性,+,+,+,血压控制方案（,mmHg）,Mon,Ase,Man,IDF,CSE,ADA,IDF,CSE,ADA,IDF,CSE,ADA,睡前（夜间）,晨 （起床）,130-140/80-90,1.生活方式（非药物）,2.若3月不达标：RASI,140/90,RASI,SPC,ISH,SBP140,IDF,CSE,ADA,?,?,?,老年或超老年,150/60或160/60,IDF,CSE,ADA,?,?,?,目 录,众多因素影响T2DM患者治疗,什么是以患者为中心的糖尿病患者综合管理方案？,什么是血糖管理的流程？,血糖管理指标监测,Monitoring,IDF,CDS,ADS基本相同,HbA,1,C,POCT:SMBG,其它,单纯生活方式干预,OHA,胰岛素及类似物治疗,Assessing（分层目标）,A.中国成人2型糖尿病HbA,1,c目标值建议,HbA1c,水平,适用人群,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病,6.5%,65岁，无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠,7.0%,15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠,7.5%,已有心血管疾病（,CVD）或CVD极高危,8.0%,65岁，预期生存期5-15年,9.0%,65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差,注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱。,成人住院患者高血糖管理目标分层,宽松控制,FBG,或,PMBG,：,8-10 mmol/L,PBG,或不能进食时任意时点血糖水平：,8-12 mmol/L,部分人群,最高血糖可放宽到,13.9 mmol/L,一般控制,FBG,或,PMBG,：,6-8 mmol/L,PBG,或 不能进食时任意时点血糖水平：,8-10 mmol/L,严格控制,FBG,或,PMBG,：,4.4-6.0 mmol/L,PBG,或不能进食时任意时点血糖水平：,6-8 mmol/L,FBG:空腹血糖;PMBG:餐前血糖;PBG:餐后2小时血糖,非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标,病 情 分 类,血糖控制目标,宽松,一般,严格,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，,降糖治疗无低血糖和超重与肥胖者体重增加等不良反应,低血糖高危人群,H13.9mmol/L,脑心血管病患者,H13.9mmol/L,脑心血管病高危人群,重症监护单元(,ICU),外科,ICU(SICU),内科,ICU(MICU),非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标,特殊人群,病 情 分 类,血糖控制目标,宽松,一般,严格,特,殊,人,群,肝肾功能不全,H13.9mmol/L,糖皮质激素治疗,超老年,H13.9mmol/L,预期寿命,5年(如癌症等),H13.9mmol/L,精神或智力障碍,H13.9mmol/L,独居,老年,H13.9mmol/L,非老年（无低血糖风险及,CVD）,胃肠外、内营养,H13.9mmol/L,围手术期高血糖患者,病 情 分 类,宽松,一般,严格,择期手术,(术前、术中、术后),大中小手术,术前HbA1c8.5%,精细手术（如整形）,器官移植手术,急诊手术,(术中、术后),大中小手术,精细手术（如整形）,器官移植手术,宽松血糖标准者短时间血糖,15mmol/L也可接受,妊娠期高血糖患者,a.糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）,b.妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病,（overt diabetes，指妊娠期发现血糖升高且达到糖尿病诊断标准）,c.妊娠糖尿病（GDM）,妊娠期高血糖控制目标,空腹血糖,(mmol/L),餐后,1h血糖,(mmol/L),餐后,2h血糖,(mmol/L),餐后血糖,(mmol/L),平均血糖,(mmol/L),妊前糖尿病计划妊娠期间,3.9-6.5,9%，可考虑起始应用,推荐口服药物起始符合疾病发展规律,大多2型糖尿病患者血糖控制持续恶化，是一个长期的不稳定状态。这是因为胰岛素分泌功能的逐渐下降，因此，治疗应逐步调整，逐渐增加药物，直到只有外源性胰岛素才能控制血糖,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。,大多新诊断2型糖尿病患者应用口服药物治疗有效，甚至高血糖症状时亦如此,初治T2DM OHA启动的指征,(ADA/EASD),生活方式干预依从性差者,生活方式+OHA,HbA,1,C 7.5%，严格生活方式干预36月未达标,HbA,1,C 7.5%,胰岛素推荐什么时候开始使用？,HbA1c 9%,，若三种非胰岛素降糖药物联合治疗仍不能达标的，可开始胰岛素治疗,2,HbA1c9%,且患者有糖尿病症状时，可以起始胰岛素治疗,2,HbA1c9%,可考虑起始应用胰岛素，应考虑患者是否接受,3,HbA1c10-12%,，强烈推荐起始胰岛素治疗，应考虑患者是否接受多次注射,3,一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后,HbA1c,仍大于,7.0%,时，可以考虑启动胰岛素治疗,1,2010,中国糖尿病防治指南,AACE/ACE.Glycemic Control Algorithm,Endocr Pract.2009;15(6):541,Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012;55(6):1577-96.,初治,T2D胰岛素或类似物启动指征(ADA/EASD),BG 16.7-19.4 mmol/L,或 HbA,1,C 10-12%,明显症状,尿酮阳性,强制启动：,+,可考虑：,三者之一,若患者有显著的高血糖症状和,/,或血糖浓度,16.7-19.4mmol/L,或,HbA1c10-12%,时，强烈建议,考虑起始,胰岛素治疗,当出现代谢症状或尿酮时，则,必须使用,胰岛素治疗,Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.,T2DM已用OHA未达标或其它特殊情况应启动胰岛素或类似物,胰岛素使用的利与弊,益处,长期控制血糖,保护,细胞功能？,不利因素,低血糖,(,不受血糖调控,),体重增加,(,高胰岛素化，低血糖,),周围组织的相对高胰岛素血症,Budnitz DS,et al.N Engl J Med 2011;365:2002-2012.,服用药物过程中急诊入院患者比例,*内分泌药物导致的入院中低血糖占94.6%；入院指患者住院、24-48h留院观察或转至其他医院,入院*患者数,(每10,000次就诊),N=12,666；共265,802次急诊就诊,华法林,胰岛素,口服抗血,小板药物,口服降,糖药物,阿片类镇痛药,地高辛,例如：胰岛素是导致低血糖急诊入院第一原因,遵循以患者为中心的降糖药物管理,核心因素,降糖疗效,低血糖风险,体重,不良反应,花费,Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.,体重及腹型肥胖,体重及腹型肥胖,BMI,腰围,腰围/身高比值（ICO）,抗凝,其它,易忽略的指标，如：,眼底,脂肪肝,eGFR,ACR,颈动脉,IMT,Patient-Centered CARE：以患者为中心，糖尿病患者的综合管理方案,邀请患者参与方案的每一步，使治疗利益最大