,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发热的诊断思维,许汪斌,发热的诊断思维许汪斌,Inflammation,/,Infection,发热,发热的诊断思维课件,发热的概念,发热：,T,37.7,低热：,T,38.8,高热,:,T,39.4,ICU,患者的发热：,T,38.3,发热的概念发热：T 37.7,全身性炎性反应综合症,(,SIRS,),T,38,或,T,36,HR,90,bpm,RR,20,bpm,或,PaCO,2,32 mm Hg,WBC,12,000/mm,4,000/mm,幼质细胞分类,10%,全身性炎性反应综合症(SIRS)T 38 或 T 3,毛细血管渗漏,血管性水肿,1g protein,吸附,20,25g H,2,O,Na,+,H,2,O Protein,毛细血管渗漏血管性水肿1g protein 吸附 202,败血症,(,Sepsis,),Sepsis=Infection+SIRS,败血症(Sepsis),败血症性休克,(,Septic shock,),Septic shock,：,Sepsis,+Hypotension/hypoperfusion,败血症性休克(Septic shock)Septi,临床败血症,(,Clinical sepsis,),假性败血症,(,Pseudosepsis,),经典的败血症,(,脓毒血症,/,脓毒性菌血症,),临床败血症(Clinical sepsis),临床鉴别诊断的主要难点,如何区分感染与非感染性发热,?,临床鉴别诊断的主要难点,诊断发热的主要线索,102 rule,(,102=38.8,),NSAIDs,的退热反应,Louis Weinsteins rule,诊断发热的主要线索102 rule (102=3,102 rule,感染性发热：,T,38.8,NSAIDs,非感染性发热：,T,38.8,NSAIDs+,102 rule感染性发热：非感染性发热：,Louis Weinsteins rule,T,38.8+ESR,+PLT,肿瘤、胶原血管性疾病,(SLE),、,TB/Histoplasmosis,Louis Weinsteins rule,败血症的来源,胃肠道及盆腔,尿路及生殖系统,呼吸循环系统,深静脉导管,败血症的来源胃肠道及盆腔,腹腔感染败血症,以腹部的择期手术为例,:,T,38.8,+WBC,机体存有感染,腹腔感染败血症以腹部的择期手术为例:,感染来源于腹腔的依据,持久的,HR,、,HR,120 bpm,术后脱机困难，呼吸功能不全,不易控制的高血糖,持久的液体正平衡,持久的肠麻痹,感染来源于腹腔的依据 持久的 HR、HR 120 bp,细菌性右心内膜炎,临床症状更为复杂和严重,右心内膜炎常被漏诊：,细菌的毒力较强,肺毛细血管“扣押”,外周血液细菌培养的阳性率低,多发性肺梗塞、感染坏死及脓肿形成,细菌性右心内膜炎 临床症状更为复杂和严重,绿脓杆菌,/,金黄色葡萄球菌,种植发生率明显多于其造成的感染,迅速造成严重的肺部感染,坏死性肺炎,感染后的,24,小时内形成肺部的空洞,绿脓杆菌/金黄色葡萄球菌 种植发生率明显多于其造成的感染,药物性发热,T,38.8,时、常伴有相对缓脉,分离性发热,WBC,伴有核左移、,ESR,药物性的斑丘疹,血清转胺酶中等度的升高,血液的细菌培养阴性,药物性发热 T 38.8时、常伴有相对缓脉,引起药物热的药物,-,内酰胺类抗菌素,磺胺类的抗菌素,催眠药、利尿剂,抗癫痫,/,抑郁及安定类药物,抗高血压,/,心率失常,NSAIDs,引起药物热的药物-内酰胺类抗菌素,寻找发热原因的其它线索,碱性磷酸酶,(AKP),:,梗阻性黄胆,肝脏的肉芽肿性病变,肾上腺皮质功能不全,肾上腺肿瘤,骨髓源性肿瘤,TB/Histoplasmosis,寻找发热原因的其它线索碱性磷酸酶(AKP):,肝脏的活检,/,B,超,肝脏的肉芽肿性病变：,播散性结核、组织胞浆菌病,B,超常提示为脂肪肝样改变,骨髓穿刺替代肝脏活检,肝脏的活检/B超肝脏的肉芽肿性病变：,周期性发热,恶性淋巴瘤,(Pel-Ebsteins fever),Acute suppurative cholangitis,子宫及输卵管内膜结核：,月经紊乱、经前发热、经期突然消退,周期性发热恶性淋巴瘤(Pel-Ebsteins fever,相对缓脉,1.,相对于血压,/,心输出量,2.,相对于发热而言：,+,T,1,C,、,+,HR,20 bpm,相对缓脉1.相对于血压/心输出量,与发热相关的相对缓脉,沙门氏菌属感染,(Typhoid fever),嗜肺军团菌感染,(Legionella),Chlamydia trachomatis pneumonia,Francisella tularensis,Dengue fever,并发颅高压的细菌性脑膜炎,与发热相关的相对缓脉沙门氏菌属感染(Typhoid feve,巨细胞病毒,(CMV),感染,发热病程,14,天,Mononucleosis-like syndrome,肺间质样改变、视网膜炎,巨细胞病毒(CMV)感染发热病程 14 天,甲状腺炎,低热,咽痛、触及甲状腺,疼痛向耳后部放射,Mononucleosis-like syndrome,甲状腺炎低热,最易被漏诊的疾病,肺栓塞,腹腔脓肿,淋巴瘤,动脉炎,最易被漏诊的疾病肺栓塞,抗菌素治疗失败,对非典型性分支杆菌感染的认识,抗菌素治疗失败对非典型性分支杆菌感染的认识,鸟胞内分支杆菌,死水及循环的热水系统,如洗热水浴、桑拿浴,呼吸道吸入,鸟胞内分支杆菌死水及循环的热水系统,感染的主要疾病形式有三种：,AIDS,基础上的播散性感染,在肺部疾病基础上的肺部感染,免疫受损时的肺部感染、颈部淋巴腺炎。,感染的主要疾病形式有三种：,肺部小气道病变的基础上,局部的抗菌能力减弱,巨噬细胞的吞噬能力降低,局部形成相对低下的细胞免疫环境,感染形成的先决条件,肺部小气道病变的基础上,临床诊断的思维方法,The most abnormal,perhaps even bizarre findings,Construct possible explanations for each of them,Try todetermine where the explanations intersect,Final diagnosis,临床诊断的思维方法The most abnormal,p,在充分占有资料的前题下，应把最,异常的、甚至是奇特的发现作为诊,断的切入点，并针对此构思各种可,能的解释，确定各种解释路径的交,汇点，寻找最有可能的诊断。,-,Dr.Marks S.Drapkin,在充分占有资料的前题下，应把最,发热的诊断思维课件,发热的诊断思维课件,其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。,相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！,择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。,人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。,然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。,人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。,人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。,岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历,愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。,其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。,一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕,直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！,感谢您对文章的阅读跟下载，希望本篇文章能帮助到您，建议您下载后自己先查看一遍，把用不上的部分页面删掉哦，当然包括最后一页，最后祝您生活愉快,!,其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”,