单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾脏替代治疗,抗生素治疗调整,肾脏替代治疗 抗生素治疗调整,?,概,述,?,药物自身特性对药物清除的影响,?,血液净化模式对药物清除的影响,?,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,?概 述?药物自身特性对药物清除的影响?,概,述,CRRT,已广泛应用于,ICU,内脓毒症患者及其他,(,伴或不,伴有急性肾衰竭,),危重病人的治疗。,越来越多的证据表明,CRRT,可以提高伴有,AKI,的重症,患者的生存率,RRT,的应用,体外清除率,(CLcrrt),的增加，,可以改变一些药物的,体内过程。对于一些危及生命的严重感染患者来说，药物,体外清除的程度就显得非常有意义,?,如果抗生素的剂量不足，就会导致治疗的,失败和细菌耐药,的产生,?,优化,RRT,时重症患者的抗生素治疗方案对于改善预后及降,低药物不良反应是非常关键的,概 述 CRRT已广泛应用于ICU内脓毒症患者及其他,概,述,?,若药物的清除以肾外途径为主,(,如,:,主要经肝脏代谢、清除,),，肾,脏清除只占该药物总清除率的,25,以下，则,ARF,时对药物的清,除影响不大，不需调整剂量。,?,若药物的体外清除率占总清除,率的,25,30,以上时，说明,体外清除对药物的清除影响较,大，,CRRT,时必须调整药物剂量,FrEC(,体外清除率,)=,(CIR,（肾内）,+ClNR,（肾外）,+ClEC,（,体外）,),Kuang D,，,et a1,【,J,Clin Nephrel,，,2007,，,67(5),：,267,284,概 述?若药物的清除以肾外途径为主(如:主要经肝,?,肾脏对药物的清除包括,:,?,肾小球滤过、,?,肾小管分泌,?,重吸收,?,若药物主要通过肾小球滤过,清除,.,则在,ARF,时,CRRT,可能是,该药物的主要清除途径,;,?,对于,主要通过肾小管分泌,清,除的药物，就不能只根据体,外测得的肌酐清除率来调整,药物剂量，,CRRT,对它的影响,也是有限的。,概,述,黄英姿，邱海波,.,连续血液滤过时药物剂量的调整,.,中华使用外科学杂志,2008,28(6):445-448,?肾脏对药物的清除包括:?肾小球滤过、?肾小管分泌?重,?,概,述,?,药物自身特性对药物清除的影响,?,血液净化模式对药物清除的影响,?,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,?概 述?药物自身特性对药物清除的影响?,药物自身特性对的清除影响,?,分子量,（,1,）以弥散方式清除时，分子量越小清除率越高。,（,2,）以对流方式清除时，药物的清除与超滤率成,正相关，与分子质量大小关系较小。,?,血液透析,弥散,分子量,2 L/kg,）的亲脂性抗生素通常不需要因,为,CRRT,时药物被清除而追加剂量。,（,2,）,Vd,比较小（,CVVH IHD,血液净化的三种模式（基本原理）,Thomas Rimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387,血液净化模式对药物清除的影响?总的来说，对药,血液净化器,?,包括膜的孔径、超滤系数、表面积是影响药物清,除的几个主要因素之一。,?,超滤系数高及孔径大的膜可通过对流方式清除更,多分子量较大的药物。,?,不同的滤器其吸附的能力不同,?,吸附有一个饱和过程，它对药物清除的多少取决,于更换滤器的频率。通常滤器使用,18,24,小时，,吸附作用就几乎没有了。,2018/12/24,血液净化器?包括膜的孔径、超滤系数、表面积是影响药物清除的,血液净化模式对药物清除的影响,?,CRRT,模式抗生素清除的影响,（,1,）连续性静一静脉血液滤过,(CVVH),对,流,（,2,）连续性静一静脉血液透析,(CVVHD),弥,散,（,3,）连续性静一静脉血液透析滤过,(CVVHDF),弥散对,流相结合,清除能力,:,CVVHDF CVVH IHD,（,4,）随着高通量滤器透析器在,CRRT,中的广泛应用，膜的,特性对于药物清除的影响相对固定。,目前,CRRT,清除药物的能力最主要与,CRRT,模式及剂量强度等,参数有关。,何建强,丁小强,.,重患者连续性肾脏替代治疗时抗生素剂量的调整,.,中国危重病急救医学,2009,21(2):125-128,血液净化模式对药物清除的影响?CRRT模式抗生素清除的影响,?,超滤率：,CRRT,时超滤率是影响药物清除的主要因素。超滤率,越大，药物清除越多。,?,稀释方式：,（,1,）后稀释,药物清除率,(mL,min)=,超滤率,(mL,min),(1,一蛋白结合率,),（,2,）前稀释,药物清除率,(mL,min)=,超滤率,(mL,min),(1,一蛋白结合率,),血流量,(,血流量,+,置换液流量,),前稀释时药物清除效率优于后稀释。,血液净化模式对药物清除的影响,Kuang D,，,et a1,【,J,Clin Nephrel,，,2007,，,67(5),：,267,284,?超滤率：CRRT时超滤率是影响药物清除的主要因素。超滤率,?,概,述,?,药物自身特性对药物清除的影响,?,血液净化模式对药物清除的影响,?,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,?概 述?药物自身特性对药物清除的影响?,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,?,抗生素负荷剂量仅仅和药物的,Vd,有关，所以无论,是否进行,CRRT,，抗生素的负荷剂量不必调整。,?,MIC,的变化是决定如何调整抗生素给药方案的重要,参考之一。,Wallis,等研究发现，虽然,CVVHDF,对环丙沙星清除少，影响不,大，但若感染细菌的耐药性增加，,MIC,升高至,1,4mg/L,，,为确保达到,24h,曲线下面积,(AUC),MIC125,，推荐,CRRT,时,环丙沙星的剂量应从,400mg,d,，增加至每,12h 300mg,或每,8h200mg,。,Arzuaga A,，,Maynar J,，,Alieia R,，,et a1,J,，,J Clin Pharmacol,，,2005,，,45(2),：,168,176,肾脏替代治疗时抗生素使用策略?抗生素负荷剂量仅仅和药物的V,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,?,MIC,的变化是决定如何调整抗生素给药方案,的重要参考之一。,?,有研究发现,CVVH,时哌啦西林,/,他唑巴坦剂量为每,6,8h 4.5g,，,当,MIC32mg,L,时，无论病人基础肾功能如何，,TMIC,的,时间均可达,100,；若,MIC,增加至,64 mg/L,，内生肌酐清除,率,(CCr)MIC),的时间仍可达到,100,，,但,CCr50 mL/min,时,，,TMIC,的时间却只有,16.6,。,?,所以,MIC,明显增加时哌拉西林他唑巴坦的剂量也应增加,(,每,4h 4.5g),，以确保,TMIC,的时间,40,60,。,Arzuaga A,，,Maynar J,，,Alieia R,，,et a1,Influence of renal functionon the pharmacokinetics of piperacillin,taz,bactam in intensivecare unit patients during continuous venovenous hemofiltrationJ,，,J Clin Pharmacol,，,2005,，,45(2),：,168,176,肾脏替代治疗时抗生素使用策略?MIC的变化是决定如何调整抗,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,Federico Pea,1 Pierluigi Viale.Pharmacokinetic Considerations for Antimicrobial Therapy in Patients Receiving Renal,Replacement Therapy.Clin Pharmacokinet 2007;46(12):997-1038,受,CRRT,影响较为明显,肾脏替代治疗时抗生素使用策略 Federico Pea,1,?,美罗培南,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,给药方案：,美罗培南,1g,溶于,l00ml,生理盐,水中，混匀，静脉匀速滴注,，,30min,滴完,，每,12h,滴注一,次，于第,4,次开始给药前,0h,和给药开始后,0.5h,、,lh,、,2h,、,4h,、,6h,、,8h,、,l0h,、,12h,。,模,式：,1.CVVH,2.,血液流速,200,250 ml/min,3.,超滤量,3000 ml/h,前稀释,1000 ml/h,后稀释,2000 ml/h,薄世宁,李宏亮,.,连续性静一静脉血液滤过患者延长美罗培南静脉输注时间的药代,动力学研究,.,中国危重病急救医学,.2013,24(3):154-148,?美罗培南 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 给药方案：美罗培,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,模,式：,1.CVVH,2.,血流速度设置为,150ml/min,3.,置换液流速设置为,1.5L/h,给药方案：,美罗培南,500 mg,溶于,100ml,生理盐水中，经中心静脉,3h,内输液泵泵入,(33.3 ml/h),，,6,h,给药,1,次。第,4,次开始给药,前即刻,(0 h),及给药后,0,25,、,0.5,、,1,、,1.5,、,2,、,3,、,4,、,5,、,6 h,。,闫佳佳,.,低剂量美罗培南在,CVVH,治疗无尿患者药代动力学与药效动力学,.,山东大学学位论文,导师,：,吴大玮,郭瑞臣,肾脏替代治疗时抗生素使用策略 模 式：1.CVVH,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,?,美罗培南,（,1,）,多项针对进行,CRRT,治疗患者的药动学表明，保持,Cmin,4mg/L,，需要的给药方案从,0.5g q12h,到,2g q12h,都有，在,CRRT,情况下美罗培南的药动学参数也有明显的变化，因此,药物浓度的测定在具备条件的情况下是需要的。,（,2,）,目标：,美罗培南的,Cmin4,8mg/L,。,（,3,）推荐的方案,起,始：,0.5g q6,8h,增加至：,1.0g q4,6h,肾脏替代治疗时抗生素使用策略?美罗培南 （1）多项针对进,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,?,亚胺培南,/,西司他丁,?,虽然亚胺培南的半衰期、表观分布容积、蛋,白结合率和美罗培南相近,?,但是其,Sc,较美罗培南高，因此亚胺培南在,CRRT,治疗的患者中，更强调,q6h,的给药方案,肾脏替代治疗时抗生素使用策略?亚胺培南/西司他丁,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,?,哌啦西林,/,他唑巴坦,?,4.5g q8h,这个方案也适用于进行,CVVH,和,CVVHD,的患者，,但是在这个剂量下引起的药物在体内蓄积产生的不良反应,是我们需要观察的。,?,近期的研究表明，使用聚砜和丙烯腈滤膜比较，对于有,明显残存肾功能的患者,，特别是目标细菌的,MIC,是,32,64mg/L,时需要将给药间隔增加至,q4h,。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略?哌啦西林/他唑巴坦?,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,?,头孢菌素类抗生素,绝大多数头孢菌素表观分布容积低、蛋白结合率,相对偏低，且通过肾脏排出的比率较高，很容易,在,CRRT,时被清除,因此，在使用此类抗生素时应适当增加剂量。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略?头孢菌素类抗生素,肾脏替代治疗时抗生素使用策略,?,头孢曲松,?,头孢曲松是个例外，,该药半衰期长、蛋白结合率高，且通,过胆道排泄。,?,在进行,CVVH,和,CVVHD,虽然可以明显增加头孢曲松从体内,的消除，但是头孢曲松的消除仍然以胆道消除为主，因此，,2g qd,的给药方案适合于绝大多数的患者。,?,当患者有明显的,低蛋白血症、残余肾功能、进行高通量,超滤,时，可能需要增加剂量。,肾脏替代治疗时抗生素使用策略?头孢曲松?头孢曲松是个例外,肾脏替代治疗时抗生素使