单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结直肠癌肝转移,-外科治疗进展,浙江大学附属第一医院,浙江省结直肠外科诊治中心,陈 文 斌,结直肠癌肝转移 -外科治疗进展浙,1,保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病例.万，全世界约万。,中国结直肠癌肝转移率高,20,50,70,保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病例.万，全世界约,2,结直肠癌肝转移临床病理特点,高发。初诊15-20%肝转移，原发灶根治性切除后仍有50%肝转移。,治疗效果好，手术后5年生存率30-40%，甚或达50%。,局限肝内转移多（约占1/3），术后复发局限肝脏1/2，可考虑再手术。,结肠静脉回流存在流线型分流，右半结肠癌肝转移主要转移至右肝；左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶；乙状结肠癌肝转移最多。,直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。,结直肠癌肝转移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的结直肠癌患者极少发生肝转移。,结直肠癌肝转移临床病理特点高发。初诊15-20%肝转移，原发,3,肝转移治疗进展,1927年 6月内死亡，无超过1年,1987年 年内死亡，无超过年,1997年 5Fu/Lv+手术，年生存率,2007年单用 现代化疗，年生存,现代化疗手术，年生存20,新辅助化疗靶向药物手术年生存？,肝转移治疗进展1927年 6月内死亡，无超过1年,4,影像学诊断,52.3,62.8,71.4,66.1,75.9,97.8,B超,螺旋CT,1.0-T-MRI,1.5-T-MRI,FDG-PET,术中超声,单个转移灶检出敏感性（）,检查方法,对肝转移诊断敏感性术中超声 FDG-PETMRICT,影像学诊断52.3 B超单个转移灶检出敏感性,5,海绵状血管瘤 弥漫型肝细胞癌 巨块型肝癌,肝囊肿 肝脓肿 转移性肝癌,海绵状血管瘤 弥漫型,6,结直肠癌肝转移外科治疗进展课件,7,肝转移治疗进展,外科手术治疗,新辅助化疗,局部化疗,肝动脉灌注化疗（HAI）,经导管肝动脉栓塞化疗(TACE),区域性肝脏灌注（IHP）,物理治疗,射频消融（RFA）,；冷冻治疗；放射治疗；无水乙醇注射；,高能聚焦超声（HIFU）；激光、微波,肝转移治疗进展,8,结直肠癌肝转移外科治疗历史,ictor von Bruns(1888?),：首例肝转移切除（肝右叶边缘）,oster JG(1977)：,肝转移切除115例,手术死亡 17.3%,5年生存率 21%,肝转移登记处（1988）,859例肝转移切除-确立切除首选治疗,5年生存率为33。,5年无瘤生存为21。,结直肠癌肝转移外科治疗历史ictor von Bruns(,9,外科治疗的相关问题,外科切除的地位和技术认识,地位,手术切除是使患者获得治愈的最佳选择,术前和术中影像学技术的提高,肝脏解剖和肝血管的认识,新的设备和技术的应用,手术的死亡率已降低到3以下,外科治疗的相关问题 外科切除的地位和技术认识,10,结直肠癌肝转移切除的效果,53,28,1.6,423,Wei(2006),74,0.9,557,Pawlik(2005),190,Abdalla(2004),1,100,Mernandez(2004),33,585,Kato(2003),34,181,Belli(2002),46,26,1,226,Choti(2002),26,0.85,235,Minagawa(2000),42,36,2.8,1001,Fong(1999),中位生存期（月）,生存率（%）,手术死亡率,（）,例数,第一作者（年份）,摘自Kuvshinoff B and Fong Y.Semin Oncol 2007,34:178,22,38,5年,10年,39.8,33,58,58,58,47,40,结直肠癌肝转移切除的效果53281.6423Wei(2006,11,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Years,Update:Adam R,et al.Ann Surg(2004),Paul Brousse Hospital:740,例患者,(Apr 88 Dec 03),可切除者,:535,例,最初不可切除者,:205,例,90%,92%,67%,46%,49%,30%,31%,18%,pcm,cm预后差，但仍可争取切除,大小70岁亦可切除,年龄岁,新观点,传统选择标准,肝转移外科切除观念转变,同时肺转移或肝门淋巴转移都可切除无肝外转移只要R切除即可切,15,肝切除的方式,：,共识：只要切缘阴性，即可被认为是转移性癌的根治性切除，解剖性切除既没有必要也没有益处,解剖性肝切除,（标准肝叶、肝段切除）,不规则肝切除,甚至多处楔形切除,肝切除的方式：共识：只要切缘阴性，即可被认为是转移性癌的根治,16,21世纪外科,外科微创化,21世纪外科主旋律,内镜、腔镜、介入、导管、,机器人辅助、远程手术,21世纪外科外科微创化,17,结直肠癌伴肝转移的微创手术,方法探讨,浙江大学邵逸夫医院对同时性结直肠癌伴肝转移的病例,采用了腹腔镜辅助下切除、完全腹腔镜下切除及腹腔镜下切除+射频消融等尝试,中华医学杂志,2009年32期,结直肠癌伴肝转移的微创手术 浙江大学邵逸夫医院对同时性结,18,切缘1cm并非手术禁忌,Elias(2005)报告196例 其中,切缘1cm 5年生存27.8%,Pawlik(2005)报告557例 其中,切缘1cm与1cm 5年生存无显著差异,切缘阳性(R1切除)5年生存17.1%,只要切缘无癌细胞侵犯，其多少不影响预后,不必苛求“1 cm法则”,切缘1cm并非手术禁忌Elias(2005)报告196例,19,肝外转移,Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）,同时切除5年生存率28%,同期无肝外转移224例，术后5年生存34%,肝外转移Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、,20,肝门淋巴结转移,Jack(2003)报告,肝门淋巴结转移的肝切除 术后3年生存19%,肝门,无,淋巴结转移的肝切除 术后3年生存62%,P0.001,肝十二指肠韧带淋巴结转移肝切除术后3年生存38%,肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结转移术后3年生存0%,P0.001,肝门淋巴结转移Jack(2003)报告,21,同时性肝转移,-同期切除还是延时切除,？,同时性肝转移,22,美国的结直肠癌肝转移治疗指南提出：“若可以完整切除肝移灶且切,缘大于,1cm；切口适宜肝切除，肝切除量小于50，则建议行I期手术,。”,美国的结直肠癌肝转移治疗指南提出：“若可以完整切除肝移灶且切,23,2008年4月中华医学会外科分会胃肠学组和结直肠肛门学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会在杭州联合发起制定了中国第一个结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）,指南建议，肝转移灶,I,期同步切除患者的年龄应,70,岁，且应由有经验的肝脏外科医师谨慎选择。能在结直肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适当延长后的切口内完成肝转移灶切除，也是选择,I,期同步切除的依据之一，但在两切口内（如直肠和乙状结肠癌）,I,期同步切除并非不允许，只是应更为慎重。,2008年4月中华医学会外科分会胃肠学组和结直肠肛门学组、中,24,同期切除优于分期切除,230例结直肠癌肝转移患者，同期切除70例，分期切除160例。两组患者的肝转移病灶大小（中位直径分别为4 cm与3.7 cm）及数量（中位数均为3个）相似。肝脏切除及结肠切除手术方式相同。,两组的并发症发生率和严重程度相似，同期切除组中，39例患者（56%）发生了63例次并发症，分期切除组中，88例患者（55%）发生了162例次并发症（P=0.24）。,同期切除组的术后住院天数较少（中位数分别为10天与18天，P=0.001）。,多因素分析显示，输血是并发症发生的显著预测因素。,美国外科学会杂志（J Am Coll Surg 2009，208：842）,同期切除优于分期切除230例结直肠癌肝转移患者，同期切除70,25,提高手术切除率的方法,放宽适应症，提高手术切除率,新辅助治疗,-新辅助化疗,-HAI,-门静脉栓塞（PVE）,-射频消融,经验丰富的肝脏外科专家协作,提高手术切除率的方法 放宽适应症，提高手术切除率,26,37,FOLFOXIRI,74,Masi(2006),26,67,FOLFOX4,42,Alberts(2005),19,CPT/5Fu/CF,40,Pozzo(2004),39,52,CPT/5Fu/CF+HAI,1104,Adam(2004),31,Zelek(2003),65,Oxaliplatin+5Fu/CF,701,Adam(2001),中位生存期（月）,生存率（%）,新辅助化疗方案,例数,第一作者（年份）,3年,5年,Oxaliplatin+5Fu/CF,R0切除,例/（%）,94(14),9(29),138(13),13(32),15(37),19(26),35,33,37（4年）,注：Oxaliplatin=奥沙利铂；Cpt-11=伊立替康（开普拓）；CF=醛氢叶酸摘自Kuvshinoff B.et al.Semin Oncol 2007;34:177-185,新辅助化疗使原来不能切除的肝,转移变为可切除的效果,37FOLFOXIRI74Masi(2006)2667FO,27,Updated from:Adam R,et al.Ann Surg 2004;240:644,658,72%,28%,切除,:740,例,86%,14%,化疗,:1512,例,(74%),Paul Brousse Hospital:2047,例患者,Unresectable,最初不可切除,可切除,Updated from:Adam R,et al.A,28,一项欧洲多中心临床试验（EPOC）研究(N=364),随,机,分,组,FOLFOX4,手术,手术,FOLFOX4,6周期,（3月）,6周期,（3月）,结果：手术前后化疗组PFS 9.2%，复发风险 27%,（HR=0.73，p=0.025）,一项欧洲多中心临床试验（EPOC）研究(N=364)随,29,化疗前 化疗后,化疗前 化疗后,化疗前,30,化疗前 化疗前,化疗后 化疗后,化疗前,31,化疗前、后CEA变化,化疗前、后CEA变化,32,FOLFOX FOLFIRI FOLFOXIRI,+,靶向药物,(C225 avastin),不能切除能切除,FOLFOX FOLFIRI FOLFOXIRI不,33,爱必妥,+化疗用于mCRC患者一线治疗 的转移灶切除率,-,4.6%,2%,12%,11%,5%,PD,49%,Both +C,33%,FOLFIRI/FOLFOX,121,2006,Venook,_,41%vs71%,CCI vs CCO,92,2006,Heinemann,22.7%,72.7%,FOLFOX4+C,47,2006,Colucci,17%,81%,FOLFOX4+C,43,2004,Tabemero,45%,43%,FOLFIRI +C,52,2004,Rougier,41%,48%,IFL +C,29,2002,Rosenberg,21%,74%,AIO +C,21,2002,Lutz,SD,CRPR,方 案,例数,年份,作 者,P=0.014,爱必妥一线与化疗合用有很高疗效(81%);控制率98%;病人易耐受.,爱必妥+化疗用于mCRC患者一线治疗,34,CELIM试验：西妥昔单抗联合FOLFOX/FOLFIRI显著提高肝转移切除率,来自德国的CELIM研究旨在评价西妥昔单抗联合FOLFOX（56例）/FOLFIRI（伊立替康+5-FU+亚叶酸钙，55例）一线治疗初始不可切除的结直肠癌肝转移的疗效，主要研究终点是转化性化疗后肝切除率。在化疗8个疗程（4个月）后行切除术，仍不能切除者每4个疗程评估一次可切除性。,结果发现，治疗有效率为75%（FOLFOX组85%，FOLFIRI组66%），KRAS野生型的有