单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,保险法,1,一、中华人民共和国,保险法,1995,年,6,月,30,日第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过,；,根据,2002,年,10,月,28,日第九届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议,中华人民共和国保险法,的决定,第一次修正,；,2009,年,2,月,28,日第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修订 根据,2014,年,8,月,31,日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十次会议,中华人民共和国保险法,等五部法律的决定,第二次修正,；,根据,2015,年,4,月,24,日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议,中华人民共和国计量法,等五部法律的决定,第三次,修正；,二、最高人民法院关于保险法,的若干意见；,三、中国保险监督委员会相关,规章；,(,以上内容已结合,),保险法1一、中华人民共和国保险法,一、保险法概念、调整对象、构成,保险法是调整保险法律关系法律规范的总称。广义、狭义。,保险关系参与保险合同主体之间形成的权利义务关系。主要包括保险监督管理关系和保险合同关系。区别是地位平等与否。,我国的立法体例：保险业法和保险合同法统一规定在一部法律中。,构成：保险合同法（保险法合同法民法通则）、保险业监管法、保险特别法（如海商法）、社会保险法。,2,一、保险法概念、调整对象、构成保险法是调整保险法律关系法律规,二、保险法的基本原则,最大诚信原则。主要体现在保险人应履行说明义务、投保人应履行如实告知义务、遵守保证条款等。,境内保险公司优先原则。,合法、尊重社会公德，自愿原则。,公平竞争原则。,保护投保人、被保险人利益原则。从头到尾贯穿。比如免责条款未说明无效，有利于被保险人解释原则等；,近些年修改保险法的转变：公平原则、效率原则,一个所有法律都具备的原则：促进经济交易,3,二、保险法的基本原则最大诚信原则。主要体现在保险人应履行说明,三、保险合同的概念、特征,概念：是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。按承保的对象，分财产保险合同（财产及有关利益）、人身保险合同（人的寿命和身体）。,特征：射幸合同（相对确定合同）、最大诚信合同、诺成性合同（不以交付保险费为条件）、不要式合同（保险单，其他保险凭证或其他书面协议，第,13,条）、格式合同。,注意：协议未要求书面，也未要求保险费。,4,三、保险合同的概念、特征概念：是投保人与保险人约定保险权利义,三、保险合同的概念、特征,财产保险：财产损失保险、责任保险、信用保险,人身保险,人寿保险：可含全残责任,定期寿险,终生寿险,两保保险,健康保险：可含全残责任,疾病保险：短期不得包含非疾病死亡责任，死亡责任,=,疾病责任,医疗保险,护理保险,失能收入损失保险,意外保险：可含各等级残疾责任,年金保险,养老年金：最低给付年龄不低于法定退休年龄，两次支付不得超过一年,其他年金,5,三、保险合同的概念、特征财产保险：财产损失保险、责任保险、信,四、保险合同法的基本原则,诚实信用原则；,近因原则；,损失补偿原则；,保险利益原则；,概括：因约定原因导致本人法律上认可的利益真实地损失时，获得保险人的赔偿。,6,四、保险合同法的基本原则诚实信用原则；6,1,、诚信原则,保险人的说明义务。严格责任原则，不要求存在过错。法定义务。保险人的举证责任。,17.2,对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。,投保人的如实告知义务。,告知的时间：合同订立前。,告知事项的范围：有限告知,询问告知。,履行方式：如实填写投保单。,违反该义务的法律后果：故意、过失。,保险人行使解除权的除斥期间：合同成立之日起,2,年内，知道,30,天内。,保证告知的内容真实。,询问权利放弃和不问无告知义务。,7,1、诚信原则保险人的说明义务。严格责任原则，不要求存在过,2,、近因原则,概念：判断风险事故与损害之间的因果关系从而确定保险赔偿责任或给付责任。近因是指风险与损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因，一般指直接、主要原因。如近因属于被保风险，保险人应负责任。,确定方法：,A,、单一原因。如属于被保风险，则承担责任。,B,、同时发生的多种原因。如既有保险风险，又有除外危险，比例公平。,C,、连续发生的多个原因。前因是，后因不是，且后是前的必然结果，应承担责任；反之，不负。,D,、间断发生的多个原因。介入的新的独立的原因属于，则具体原因具体分析。如车祸伤残住院感染雷击,-,死亡。,损伤寄予度：原因对后果的影响力大小，人民法院已经采用这种方法，即法释,3.25,：保险责任难以认定的，人民法院按相应比例支持。,8,2、近因原则概念：判断风险事故与损害之间的因果关系从而确定保,3,、损失补偿原则,概念：保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人必须在保险责任范围内对被保险人的损失进行补偿，被保险人不能获得多于损失的补偿。,财产保险合同属于补偿性合同，适用该原则；人身保险合同（人寿、意外伤害、健康保险等）属于定额保险合同，不适用。但,健康保险管理办法,第,4,条作了不同的规定，法释已经确定优先选择了公平原则，放弃了道德。,*如某人住院花费,12000,元医疗费,经社保核算为政策先自付,2000,元,起付线,1000,元,进入统筹支付的为,9000,元,社保最后给付,6300,元,还剩下,5100,元,.,被保险人拥有某公司医疗保险,保额,1,万元付比例为,80%,如何赔付,?A (12000-2000),*,80%=8000B (12000-6300),*,80%=4560C 12000-2000-6300=3700,D 12000-6300=5700,9,3、损失补偿原则概念：保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险,3,、损失补偿原则,财产保险适用损失补偿原则,人身保险不适用损失补偿原则；,事实上，可以理解为人身保险也适用损失补偿原则。,保险事故发生后，保险人不得以第三人未承担责任而拒付保险金；,医疗费用型保险的损失补偿原则问题：,1,、在国内实践了很长时间；,2,、已经被否定，不适用损失补偿原则；,法律公正,VS,社会效率,法释,3.18,：保险人给付费用型医疗保险金时，主张扣除从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该产品在厘定费率时已将公费医疗可社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。,这条解释导致的问题马上会出现：双重赔付。重复投保也会得到重复赔付。,插入：社会医疗保险简介,10,3、损失补偿原则财产保险适用损失补偿原则10,常用术语,五险一金：,养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险；“一金”指的是住房公积金。五险法定。,社会保险：即以上五险，由国家强制性支持投保承保，不能由商业组织运营盈利。,商业保险：指由商事组织为了盈利而设立的保险公司产品，绝大多数是非强制性的。,起付线：参保人到医院看病时，先要支付的部分；,三大目录：医疗服务项目目录，药品目录和诊疗项目目录；,定点医疗机构：与医保基金管理机构签订结算协议的医院或药店；,社会基本医疗保险：即五险中的医疗保险，目前有城镇职工、城镇居民、城乡居民、新农合基本医疗保险；,大病医疗保险：在社会基本医疗保险上线上，设立大病互助保险，为医疗费过高的参保人提供保障；,甲类和乙类：甲类全部可参与报销计算，乙类部分参与。,11,常用术语五险一金：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和,超额部分全自付,自负,10%,自负,6%,自负,15%,医保支付,94%,自负,20,起付线自付,医保范围外费用 全自费,医保支付,85%,医保支付,80%,基本,医疗封顶,线,起,付,线,医保支付,90%,需部分负担的费用 部分自费,大病封顶线,医保支付范围内金额,医保支付范围外金额,12,超额部分全自付自负10%自负6%自负15%医保支付94%自负,社会医疗保险不予支付的部分,概念：政策规定不可以参与报销计算的部分。即发生该项费用时，社会医疗保险不视作为医疗费。不属于三大目录中的部分和三大目录中确定由参保人先承担部分比例的部分。,一、单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材,白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨,二、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材,阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、桔红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、灵芝、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、木瓜、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。,13,社会医疗保险不予支付的部分概念：政策规定不可以参与报销计算的,社会医疗保险不予支付的部分,法定的原因：,在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；,在非定点零售药店购药的；,因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；,因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；,因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；,用于科研及临床试验发生的医疗费用；,在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；,按照国家和当地医保部门规定应当由个人自付的。,14,社会医疗保险不予支付的部分法定的原因：14,损失补偿原则与冲突,1,、损失补偿原则主要是为了防范道德风险。商品交易规则可以用于赢利，但如果通过损害人身利益来达到，则不可取。,是否赔偿、赔偿多少则是通过产品设计时精算出来的，保险在厘定费率时，要坚持公平。,冲突：,A,买了责任险，,B,买了人身伤害险，当,A,伤到,B,导致,B,发生医疗费，,A,赔付后到保险公司申请理赔，保险公司对,B,是否另行赔付人身意外伤害保险金？,15,损失补偿原则与冲突1、损失补偿原则主要是为了防范道德风险。商,医保范围外的费用,医疗险合同均有约定：费用不符合医保支付范围的，保险人不承担赔偿责任。,改变：可以拒付部分，但需要举证。,法释,3.19,：,保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。,16,医保范围外的费用医疗险合同均有约定：费用不符合医保支付范围的,4,、保险利益原则,概念：投保人的投保和保险人的承保都基于投保人对保险标的具有法律认可的经济利益。否则，保险合同无效。,保险标的,:,财产,责任,人的身体,人的生命,人身保险的特殊性：标的不是客体，标的是承载客体（保险利益）的。,时间效力：人身保险合同（在订立保险合同时必须存在，否则无效）,确认原则（法定,+,许可）：,保险法,第三十一条 投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。,除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投